의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 진전섬망과 갑상선기능항진증 등으로 청구인 병원에 입원한 청구외 김○○에 대한 59일간의 입원료 중 45일간의 입원료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 9. 4. 그 의료급여비용 132만5,180원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 1. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였고, 청구인이 2003. 2. 11. 이를 수령한 후, 행정심판을 제기하자, 피청구인은 감액조정한 45일간의 입원료 중 17일간의 입원료를 다시 인정하여 53만1,950원을 청구인에게 환급하였고, 이에 청구인은 2003. 9. 16. 행정심판청구취지 중 심판청구대상 의료급여비용감액조정액 132만5,180원을 79만3,230원으로 변경한다는 신청을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 김○○는 만성알코올증후군(chronic alcoholics)으로 1년 전에 부정맥 진단 후 가끔씩 여러 병원에서 치료를 받던 중 호흡곤란이 심해져 2002. 3. 30. 청구인 병원응급실에 입원한 38세의 남자환자로서, 입원 후 갑상선기능항진증과 심방세동에 대하여 심전도 검사와 심초음파, 혈액검사를 시행하였고, 만성알코올증후군으로 섬망을 동반한 금단상태가 발생하여 과민한 행동을 보이며, 우울증이 있어 신경정신과와 협진하였고, 2002. 4. 1. 미끄러지고 난 후부터 우측둔부통(Rt hip pain)을 호소하여 정형외과와 협진결과 골다공증도 심하고, 우전자간 골절(Rt intertrochanteric fracture)로 수술을 고려하는 것이 좋을 것 같다고 하였으나, 환자컨디션상 맥박조절과 간기능조절, 갑상선기능항진증의 문제로 수술을 보류하고, 집중관찰(closed observation) 중이었으며, 가끔씩 환자가 휠체어 운동을 하는 등 장기입원이 필요하였으므로 59일간의 입원료 중 일부를 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 김○○가 객혈과 진전섬망 등이 있어 청구인 병원에 입원진료하였고, 2002. 4. 1. 병실을 나오다가 화장실 앞에서 쓰러진 후 골반통증을 호소하여 2002. 4. 4. 정형외과와 협진결과 전위가 없는 골절(Non displaced fracture)이나 환자가 심한 통증을 호소하므로 비관혈적 정복술을 고려하고 당분간 절대 안정하라고 하여, 절대 안정기간을 2주정도 인정하였음이 확인되고, 그 이후에도 침상안정 및 휠체어 운동만을 하면서 골반통증을 호소함이 확인되어 2002. 4. 30.까지의 입원료는 인정하였으나, 2002. 4. 30. 의무기록지에는 ‘우전자간 골절은 오래된 골절로 생각되고, 정형외과와 협진결과 퇴원가능하다고 하였음’이라고 기재된 것이 확인되며, 2002. 5. 2. 신경정신과협진기록에도 ‘퇴원 후 외래진료하라’고 되어 있고, 2002. 5. 8. 정형외과협진기록에도 ‘퇴원하여 1개월 후에 외래로 내원하라’고 되어 있으므로 2002. 5. 1.부터는 2002. 5. 28.까지의 입원료를 외래 통원진찰료로 심사조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의무기록지, 타과의뢰서, 간호기록지, 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 위 김○○(남, 입원당시 38세)는 진전섬망과 갑상선기능항진증 등으로 2002. 3. 30. 청구인 병원에 입원하였다. (나) 위 김○○는 2002. 4. 1. 병실을 나오다가 화장실 앞에서 쓰러지고 난 후부터 골반통증을 호소하고, 전위(轉位)가 없는 우전자간 골절로 침상안정을 주로하며, 휠체어 운동만을 하였으나, 2002. 4. 30.자 의무기록지에 의하면, 위 김○○의 우전자간 골절은 오래된 골절로 생각되고, 정형외과와 협진결과 퇴원이 가능하다고 하였음이라고 되어 있으며, 2002. 5. 8.자 정형외과의 회신내용에도 퇴원하여 1개월 후에 외래로 내원하라고 되어 있다. (다) 위 김○○는 만성알코올증후군으로 섬망을 동반한 금단상태가 발생하여 과민한 행동을 보였으나, 간호기록지에 의하면, 2002. 4. 9. 이후부터는 과민한 행동없이 조용히 잘 지내고, 특별한 호소없이 잘 자며, 2002. 4. 22. 이후부터는 간병인이 그만 나오고, 환자 혼자 움직일 수 있다고 되어 있으며, 2002. 5. 2.자 신경정신과의 회신내용에도 퇴원 후 외래진료하라고 되어 있다. (라) 피청구인은 위 김○○에 대한 59일간의 입원료 중 45일간의 입원료는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 9. 4. 그 의료급여비용 132만5,180원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 1. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였고, 청구인이 2003. 2. 11. 이를 수령한 후, 행정심판을 제기하자, 피청구인은 감액조정한 45일간의 입원료 중 17일간의 입원료를 다시 인정하여 53만1,950원을 청구인에게 환급하고, 2002. 5. 1.부터 2002. 5. 28.까지의 입원료 79만3,230원만 최종적으로 감액조정하였으며, 이에 청구인은 2003. 9. 16. 행정심판청구취지 중 심판청구대상 의료급여비용감액조정액 132만5,180원을 79만3,230원으로 변경한다는 신청을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1. 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동규칙 동별표 제6호 가.의 규정에 의하면, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다고 되어 있다. (나) 청구인은 위 김○○가 만성알코올증후군으로 섬망을 동반한 금단상태가 발생하여 과민한 행동을 보이며, 간기능조절과 갑상선기능항진증 등의 문제로 위 김○○의 우전자간 골절에 대한 수술을 보류하고, 집중관찰 중이었으며, 가끔씩 위 김○○가 휠체어 운동을 하는 등 59일간의 장기입원이 필요하였다고 주장하나, 2002. 4. 30.자 의무기록지에는 위 김○○의 우전자간 골절은 오래된 골절로 생각되고, 정형외과와 협진결과 퇴원이 가능하다고 하였음으로 되어 있으며, 간호기록지에도 2002. 4. 9. 이후부터는 과민한 행동없이 조용히 잘 지내고, 특별한 호소없이 잘 자며, 2002. 4. 22. 이후부터는 간병인이 그만 나오고, 환자 혼자 움직일 수 있다고 되어 있으며, 2002. 5. 2.자 신경정신과의 회신내용에도 퇴원 후 외래진료하라고 되어 있는 점 등에 비추어 볼 때, 최소한 2002. 5. 1.부터 퇴원일인 2002. 5. 28.까지는 굳이 입원상태에서 위 김○○를 치료할 필요가 있었다고 보기 어려우며, 통원치료도 가능하였다고 할 것이므로 피청구인이 그에 대한 의급여비용 79만3,230원을 감액조정하고, 이에 대한 청구인의 이의신청을 기각결정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.