의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 신청한 청구외 천○○에 대한 입원료 673,210원, 최○○에 대한 입원료 979,070원 및 최△△에 대한 입원료 467,250원 총 2,119,530원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 8. 17. 그 비용을 감액조정하자, 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인이 2002. 11. 1. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통지하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 천○○은 요통 및 파행으로 보행에 지장을 초래할 정도의 동통과 고혈압 등의 내과적 질환으로 인하여 어지러움증 및 숨이 차서 보행에 지장이 있고 수면방해 등으로 인하여 심히 고통을 받고 있는 상태이며 척추수술이 필요한 상태이나 내과적 질환으로 인하여 수술에 어려움이 있어 보존적 치료를 시행하였음. 청구외 최○○은 골절로 인하여 보행이 어려운 상태로 입원하였고, 타 질환에 대하여도 치료하였으며, 수상당시 고령과 함께 심한 골다공증으로 인하여 입원치료가 필수적이었다. 청구외 최△△은 양측하지마비 및 양측족관절부 피부결손(화상)에 의한 욕창으로 인하여 보행이 불가능하여 입원치료하였으므로 이 건 심사조정은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 천○○은 요추부 척추강협착증, 고혈압 및 심장비대로 보행에 지장을 초래할 정도의 척추질환과 내과적 질환이 있어 51일간의 입원치료를 하였다고 하나, 심사조정한 30일간은 환자의 상태에 대한 기록이 미비하고 물리치료만 시행하였고, 청구외 최○○은 제12흉추 압박골절 및 골다공증으로 심한 동통과 타 척추골절의 가능성이 있어 67일간의 입원치료를 하였다고 하나, 심사조정한 46일간은 환자의 상태에 대한 기록이 미비하고 통증완화를 목적으로 장기입원하였으며, 청구외 최△△은 양측하지마비, 척수동공증 및 양측족관절부 피부결손(화상)으로 하지마비와 욕창으로 보행이 불가능하여 53일간의 입원치료를 하였다고 하나, 입원당시 걸어서 내원하였고 심사조정한 25일간은 환자상태에 대한 기록이 미비하며 약물치료와 물리치료만 시행하였으므로 이 건 심사조정은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제20조제1항 의료급여법시행규칙 제6조 및 제20조 국민건강보험법 제56조 및 제59조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판청구서, 진료기록부, 간호기록지 및 의사소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 천○○은 71세의 여자환자로서 요추부 척추강협착증, 고혈압, 빈혈 및 심장비대로 청구인의 병원에 입원하였고, 청구인이 위 천○○을 2002. 4. 8. - 5. 28.까지 51일간 입원치료하였다. (나) 청구외 최○○은 73세의 여자환자로서 제12흉추 압박골절, 골다공증, 당뇨병, 대상포진 및 방광염으로 청구인의 병원에 입원하였고, 청구인이 위 최○○을 2002. 3. 11. - 5. 16.까지 67일간 입원치료하였다. (다) 청구외 최△△은 39세의 남자환자로서 양측족관절부 화상(피부결손), 양하지 마비 및 척추 척수동공증으로 청구인의 병원에 입원하였고, 청구인이 위 최△△을 2001. 12. 1. - 2002. 1. 22.까지 53일간 입원치료하였다. (라) 피청구인은 청구인이 신청한 위 천○○에 대한 2002. 4. 29. - 5. 28.까지(30일간)의 입원료 673,210원, 위 최○○에 대한 2002. 4. 1. - 5. 16.까지(46일간)의 입원료 979,070원 및 위 최△△에 대한 2001. 12. 29. - 2002. 1. 22.까지(25일간)의 입원료 467,250원이 의료급여 적용기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 ○○위원회(이하 "○○위원회"라 한다)의 결정사항 등에 적합하지 않다는 이유로 2002. 8. 17. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 ○○위원회의 전문위원의 자문을 받아 2002. 11. 1. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통지하였다. (마) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1에서 규정하고 있는 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되고, 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다고 되어 있다. (바) 이 건 심판청구사건에 대하여 ○○위원회는 2003. 3. 13.자로, 위 천○○에 대한 간호기록지상에 두통(Headache), 구역(Nausea), 어지러움(Dizziness) 등으로 2002. 5. 6. 뇌의 검퓨터단층촬영(CT)이 시행된 점을 감안하여 2002. 4. 29. - 5. 6.까지(8일간)의 입원료를 추가로 인정하고, 위 최○○ 및 최△△에 대한 청구는 각각 기각 결정을 하였다. (2) 이 건 심판청구의 적격 여부와 이 건 처분의 적법ㆍ타당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 먼저, 청구인의 청구 중 청구외 천○○에 대한 입원료 673,210원 중 2002. 4. 29. - 5. 6.까지(8일간)의 입원료에 대하여 취소를 구하는 청구가 적법한 지 여부를 살펴본다. 행정심판법 제9조제1항에 의하면, 취소심판의 청구는 처분의 취소 또는 변경을 구할 법률상 이익이 있는 자가 제기할 수 있다. 처분의 효과가 기간의 경과, 처분의 집행 그 밖의 사유로 인하여 소멸된 뒤에도 그 처분의 취소로 인하여 회복되는 법률상 이익이 있는 자의 경우에는 또한 같다고 되어 있는 바, 청구인의 위 청구는 피청구인이 2003. 3. 13.자로 그 비용 전액을 인정하였으므로 이에 대한 다툼은 해소되었다고 할 것이므로 이에 대한 청구는 법률상 이익이 없다 할 것이다. (나) 다음으로, 청구인의 나머지 청구에 관련된 이 건 처분이 적법ㆍ타당한 지에 대하여 살펴본다. 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용ㆍ효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한 지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구외 천○○이 입원한 2002. 5. 7. - 5. 28.까지(22일간)는 간호기록지에 가벼운 요통으로 기재되어 있고, 물리치료 외에는 별다른 진료내역이 없으며, 청구외 최○○이 입원한 2002. 4. 1. - 5. 16.까지(46일간)는 환자의 상태에 대하여 상세한 기록이 없고, 통증완화 목적의 입원은 기 인정한 3주 정도면 충분하며, 청구외 최△△이 입원한 2001. 12. 29. - 2002. 1. 22.까지(25일간)는 객관적으로 환자의 상태를 알 수 있는 진료내역도 없고, 간호기록지에도 발과 배통(foot & back pain)으로 약물 및 물리치료만 시행한 것으로 기록되어 있으므로 위 요양급여의 적용기준 등 관련규정에 위배된다 할 것이고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인이 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구중 청구외 천○○에 대한 입원료 673,210원 중 2002. 4. 29. - 5. 6.까지(8일간)의 입원료에 대하여 취소를 구하는 청구는 심판제기요건을 결한 부적법한 심판청구라 할 것이므로 이를 각하하기로 하고 나머지 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.