의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 심근경색증으로 진단된 청구외 노○○에 대하여 2002. 9. 26. ～ 9. 27. 2일간 집중치료실에서 입원진료를 한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 노○○의 경우 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태로 판단하기에는 무리가 있다는 이유로 집중치료실 입원료를 기준병실입원실료로 인정하여 2003. 1. 26. 이에 따른 의료급여비용 6만9,100원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 6. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 노○○은 10년전 고혈압으로 진단받은 자로서, 내원 1주일 전부터 운동시에 흉통이 있어 타병원에서 협심증의 진단을 받고 투약을 하였으나 호전됨이 없이 증상이 심해져 2002. 9. 26. 청구인 병원 응급실로 내원하였는데, 응급실 내원 당시 트로포닌 T 검사상에서 양성으로 판정되고, 심근경색증의 전형적 특징인 흉통을 호소하여 진단한 결과 심근경색증으로 진단되어 9. 27.까지 중환자실에서 니트로글리세린과 헤파린 및 베타블럭제제 등을 사용하여 진료를 받았고, 심혈관조영술을 시행하려 하였으나 경제적인 문제로 위 노○○이 거부하여 현재까지도 외래를 통하여 지속적인 치료를 받고 있는 바, 심근경색증에서 불안정 협심증의 잔상을 가진 환자는 당연히 집중치료실에서 치료하는 것이 필요하므로 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하므로 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 관련자료를 검토한 결과 청구외 노○○의 경우 2002. 9. 26. 입원 당시 심전도검사상 ST-T wave의 특이사항이 없음이 확인되고, 의식이 명료하며, 혈압도 110-100/70-80mmHg 정도로 안정적이고, 기타 활력징후(vital sign)도 정상으로 확인되어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태로 판단하기에는 무리가 있으므로 집중치료실입원료를 기준병실입원료를 감액조정한 것은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 노○○은 72세된 여자환자로 2002. 9. 26. 가슴의 통증을 호소하며 청구인 병원 응급실에 내원하여 진찰한 결과 심근경색증으로 진단되었고, 2002. 9. 26.과 9. 27. 이틀간 집중치료실에서 입원진료를 받았으며, 2002. 10. 1. 심혈관조형술을 시행하려 하였으나, 위 노○○이 이를 거부하여 일단 퇴원하였다. (나) 위 노○○은 2002. 9. 26. 입원당시 실시한 심전도검사에서 ST-T wave에 특이사항이 없는 것으로 확인되었고, 혈압은 110-100/70- 80mmHg으로 측정되었다. (다) 진료심사평가위원회는 1994. 9. 29. 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력징후 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요로 하는 환자등을 관리하는 곳이라고 결정하였고, 중앙심사평가위원회는 2002. 10. 28. 집중치료실 장기입원 인정여부에 대하여, 진료내역을 참조하여 볼 때 상태변화가 심하지 않고, 인공호흡기를 장기간 사용하고 있으나, 인공호흡기를 떼기 위한 노력도 없이 장기간 인공호흡기를 사용하고 있는 점 등은 이해하기 곤란하며, 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태라고 보기 곤란한 경우 일반(기준)병실입원료로 인정하기로 결정하였다. (라) 청구인의 위 노○○에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 피청구인은 입원 당시 심전도검사상 ST-T wave의 특이사항이 없음이 확인되고, 의식이 명료하며, 혈압도 110-100/70-80mmHg 정도로 안정적이고, 기타 활력징후(vital sign)도 정상으로 확인되어 생명보조장치가 필요하거나 활력징후 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태로 판단하기에는 무리가 있다는 이유로 집중치료실입원료를 기준병실입원료로 인정하여 2003. 1. 26. 이에 따른 의료급여비용 6만9,100원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 6. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있는 바, 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력징후 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요로 하는 환자등을 관리하는 곳으로 인정되는데, 위 인정사실에 의하면, 위 노○○의 경우 입원 당시 심전도검사상 ST-T wave의 특이사항이 없음이 확인되고, 혈압도 110-100/70-80mmHg 정도로 안정적이며, 달리 생명보조장치가 필요하거나 활력징후 등의 변화가 심하여 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태로 인정되지도 아니하여 피청구인이 집중치료실입원료를 기준병실입원료로 인정하여 그 비용을 감액조정한 것이고, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할만한 점을 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.