의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 허○○(남, 46세)의 위암을 치료하기 위하여 사용한 선플라주에 대한 의료급여비용 59만 258원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2003. 1. 17. 그 비용을 감액조정하여 그 결과를 통지하자 청구인은 2003. 4. 15. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 6. 13. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였고 청구인은 위 통보문을 2003. 6. 19. 접수하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 허○○이 2002년 5월 위암 3A기로 진단받아 근치부분위절제술(radical subtotal gastrectomy with uncut R-Y gastro-jejunostomy)을 시행받은 후 2002. 10. 4. 화학요법으로 치료받기 위하여 청구인 병원에 입원하여 선플라주 항암화학요법으로 치료하였는 바, 수술을 하고 나서 남아있을 수 있는 암세포를 박멸함으로써 재발을 막고 완치율을 향상시키기 위해 2기 또는 3기 위암을 대상으로 1년 내지 1년 6개월간 주기적으로 항암제 치료를 하여야 하는 점, 선플라주는 여러 암세포주에 대하여 항암 활성을 나타냈으며 특히 위암에 대하여 기존요법과 동등 이상의 항암효과를 가지고 있고 기존 항암제보다 부작용이 적어서 5-플루오루라실(5- Fluorouracil)과 병행하여 수술후 재발성인 위암환자의 치료 등에 사용할 수 있도록 1999. 7. 14. 식품의약품안전청장으로부터 국내 개발 신약 1호로 최종허가를 획득한 약제인 점 등을 감안하면 청구인은 진행성 위암으로 진단받은 위 허○○에 대하여 타당한 항암요법으로써 선플라주를 투여한 것이므로 이 건 처분은 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 청구외 허○○의 위암을 치료하기 위하여 사용한 선플라주에 대한 식품의약품안전청의 허가사항에 의하면 진행성, 전이성 또는 수술후 재발성인 위암에 허가되어 있으나, 진료심사평가위원회에서 선플라주사용에 대해 판단한 기존의 결정과 비교하여 볼 때 청구인이 사용한 선플라주는 인정사례로 보기 곤란하므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정통지, 입퇴원기록지, 의사진료지시서, 선플라주 허가사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 허○○은 1957년생의 남자환자로서 2002년 5월경 진행성 위암 3A기로 진단받고 근치부분위절제술을 받은 후 2002. 10. 4. 2차 화학요법으로 치료받기 위하여 청구인 병원에 입원하여 선플라주를 투여받았다. (나) 피청구인은 청구인이 위 허○○의 치료에 사용한 선플라주에 대하여 의료급여법시행규칙 제6조의 규정에 의한 요양급여의기준에관한규칙, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준, 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조제1항 별표 1, 선플라주에 대한 식품의약품안전청의 허가사항 및 선플라주에 대한 진료심사평가위원회의 결정사항 등을 참고하여 청구된 선플라주에 대한 의료급여비용을 인정하지 아니하기로 결정하고 2003. 1. 17. 그 결과를 통지하자 청구인은 2003. 4. 15. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 6. 13. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보하였고 청구인은 위 통보서를 2003. 6. 19. 접수하였다. (다) 진료심사평가위원회는 2002. 8. 19. 선플라주의 사용에 있어 위암절제술후의 상태가 진행성으로 식품의약품안전청장 허가사항 범위내라고 판단되는 위암병기 3B단계 이상인 경우에 인정하도록 결정하였고, 2002. 10. 11. 근치적수술로 완전절제가 된 환자에게 보조화학요법으로 선플라주를 사용한 경우 치료효과가 입증되지 아니한 상태이므로 이를 인정하지 아니한다고 결정한 바 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 위 허○○에 대한 선플라주 투여에 대하여 진료내역과 관련규정 및 진료심사평가위원회 결정 등을 참조하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.