의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 한○○에게 2002. 6. 21. 시행한 좌측 슬관절 인공관절전치환술에 대한 의료급여비용 489만 8,900원 중 398만 9,840원 및 청구외 유○○에게 2002. 9. 12. 시행한 체외금속기구를 사용한 절골술에 대한 의료급여비용 224만 8,830원 중 169만 580원은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 총 568만 420원을 감액조정하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 6. 11. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 한○○은 양측 슬관절의 동통과 파행이 심하였던 환자로 1997년부터 약물치료를 받아오다 그 후 지속되는 동통과 운동범위의 제한 및 내반변형으로 인하여 청구인 병원에서 좌측 슬관절 인공관절 전치환술을 시행하였는 바, 피청구인은 방사선 소견상 퇴행성변화가 미미하고 위 환자의 연령이 비교적 낮다는 이유로 이 건 처분을 하였으나, 2001년 11월의 방사선 단순사진으로는 내측의 관절간극이 완전히 소실되어 더 이상의 보존적인 치료가 불가능할 정도로 통증이 심하였고 슬개골의 태측면도 퇴행성 변화가 있으며 위 한○○의 나이는 60세에 가까워 연령이 젊다고 보기 곤란하므로 청구인은 환자의 증상에 합당한 적절한 진료를 한 것이며 청구인이 신청한 의료급여비용은 전액 인정되어야 한다. 나. 청구외 유○○은 1991년 수상한 교통사고의 후유증으로 인하여 ○○대학 병원에서 이미 수술을 받았던 환자로 우측 슬관절 내반변형과 심한 통증을 호소하며 청구인 병원에서 체외고정기구를 이용한 절골술을 시행하였는 바, 피청구인은 절골한 부위를 스테플(staple) 등을 이용하여 내고정함이 보편적인 시술방법이며 충분한 효과를 얻을 수 있다는 이유로 이 건 처분을 하였으나, 스테플(staple)이나 금속판을 삽입하여 고정하면 불유합의 우려와 경골을 외반시킴으로서 체중부하선이 슬관절보다 외측으로 지나게 되어 보행에 부자유스러운 점이 있으며, 외고정기기를 사용함으로써 불유합의 위험시에 밖에서 외고정기기(Orthofix)로 절골부를 가압할 수 있으며 제거시에도 제거가 용이하다고 사료될 뿐만 아니라 청구외 유○○의 경우 체격이 크고 활동적인 젊은 남자환자인 관계로 수술후 빨리 일터에 복귀시키기 위하여 체외고정기구를 이용한 절골술을 시행하였는 바, 이는 청구인이 환자의 증상에 합당한 적절한 방법으로 진료한 것이고, 따라서 청구인이 신청한 의료급여비용은 전액 인정되어야 한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 청구외 한○○에 대한 방사선 사진 등을 포함하여 청구인이 제시한 자료를 가지고 진료심사평가위원회에서 논의한 결과 위 한○○의 퇴행성 변화가 심하지 않고 관절연골의 소실도 명확하지 않고 비교적 젊은 연령인 점을 감안할 때 인공슬관절전치환술은 과하다고 판단되므로 수술료, 재료대 및 마취료를 인정하지 아니한 이 건 처분을 한 것이다. 나. 청구외 유○○에 대한 방사선 소견상 경골의 내반변형으로 이러한 경우에는 주로 근접 경골 절골술(proximal tibia osteotomy) 실시후 절골한 부위를 스테플(staple) 등을 이용하여 내고정함이 보편적인 시술방법이며 이로 인하여 충분한 효과를 얻을 수 있음에도 외고정기기를 이용한 수술은 보편적인 시술로 보기 곤란하므로 수술료 및 재료대를 인정하지 아니한 결정은 타당한 것이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 수술기록지, 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지, 진료심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 한○○은 입원당시 59세의 여성환자로서 좌측 슬관절 퇴행성관절염을 이유로 2002. 6. 21. 청구인 병원에서 좌측 슬관절 인공관절전치환수술을 받았다. (나) 피청구인은 청구인이 위 한○○의 수술에 대한 의료급여비용 489만 8,900원은 위 한○○의 상이처에 대한 X-Ray 필름 등을 검토해 볼 때 의료급여법시행규칙 제6조의 규정에 의한 요양급여의기준에관한규칙, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 요양급여비심사ㆍ지급업무처리기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회(이하 "진료심사평가위원회"라 한다)가 2002. 12. 28. "방사선소견성 퇴행성 변화가 미미하고 비교적 젊은 연령인 점 등을 감안할 때 인공슬관절전치환술은 과하다고 판단되므로 수술료 및 재료대, 마취료를 심사조정"하기로 결정함에 따라 398만 9,840원을 감액조정하였고 이에 청구인이 이의신청을 하였고, 피청구인은 관련규정 및 진료심사위원회의 유사결정사례를 참조하여 2003. 6. 11. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 결정하였다. (다) 청구외 유○○은 입원당시 42세의 남성환자로서 우측 슬관절 내반 변형, 우측 슬관절 십자인대 손상을 이유로 2002. 9. 12. 청구인 병원에서 경골 근위부 및 비골에 체외금속고정기구를 이용한 절골술을 시행하였다. (라) 피청구인은 청구인이 위 유○○의 진료에 대한 의료급여비용 224만 8,830원은 위 유○○의 상이처에 대하여 2003. 9. 19. 진료심사평가위원회 정형외과분과위원회 및 2003. 9. 29. 중앙심사평가조정위원회에서 심사한 결과 위 유○○은 "관절의 외상후 관절증, 사지의 후천성 변형 상병으로 절골술 및 체외금속고정술을 시행한 동건은 방사선 소견상 경골의 내반변형으로 이런 경우 주로 근접 경골 절골술(proximal tibia osteotomy) 실시 후 절골한 부위를 스테플(staple) 등을 이용하여 내고정함이 보편적인 시술방법이며 이로 인하여 충분한 효과를 얻을 수 있으나 본건의 시술방법은 보편타당한 시술로 보기 곤란하므로 수술료 및 재료대를 인정하지 아니한다"고 결정함에 따라 169만 580원을 감액하였고 이에 청구인이 이의신청을 하였고, 피청구인은 관련규정 및 진료심사위원회의 유사선례를 참조하여 2003. 6. 11. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 결정하였다. (마) 진료심사평가위원회는 체외금속고정술의 인정여부와 관련하여 2002. 3. 8. 퇴행성 관절염으로 인한 내반슬변형이 있는 경우에는 주로 근접 경골 절골술(proximal tibia osteotomy) 또는 원위 대퇴부 절골술(distal femoral oseotomy) 실시 후 절골한 부위를 스테플 등을 이용하여 내고정함이 보편적인 시술방법이므로 비골의 중간부위와 경골의 근위간부에서 절골한 후 외고정기기를 이용하여 고정한 것은 보편타당한 시술로 보기 곤란하므로 수술료 및 재료대 모두를 인정하지 아니한다고 결정한 바 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 한○○에 대한 인공관절전치환술 및 유○○에 대한 체외금속기구를 사용한 절골술에 대하여 진료내역, 관련규정과 유사선례 등을 참조하여 그 의료급여비용을 심사하여 이 건 처분을 하였고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.