의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 청구외 최○○에게 2002. 7. 8. 제10-11흉추, 제2-3-4요추의 척추후궁절제술을 시행하고 수술 이후 물리치료, 정맥내 항생제치료, 재활치료 및 비뇨기과 치료가 필요하여 장기입원진료를 하였다는 이유 등으로 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 6. 13. 위 최○○이 입원기간동안 활력징후가 양호하고 일반식이를 먹었으며 물리치료 외에 특이진료사항이 확인되지 않았다는 이유 등으로 위 최○○의 90일의 입원료 중 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 인정하나 의학관리료(40%)는 심사조정하여 이에 대한 의료급여비용 110만 8,440원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2003. 7. 21. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 16. 청구인의 이의신청을 기각한다고 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 최○○은 2002. 7. 8. Thoracic Spine 10-11 yellow ligament ossification(제10-11흉추 황색인대골화) 및 Lumbar Spine 2～5 stenosis(제2～5요추 협착)에 대한 Thoracic Spine 10-11, Lumbar Spine 2～4 Laminectomy & Stabilization & Fusion (제10～11흉추, 제2～4요추의 척추후궁절제술, 안정화 및 유합술)수술을 받은 후 motor weakness(운동 약화) 발생으로 지속적인 물리치료가, Wound site infection(상처부위 감염)으로 장기간 정맥내 항생제 치료가, 수술 이후 생긴 신경학적 문제로 재활치료가, 요로감염과 배뇨장애등 비뇨기과적 문제로 의학적 관리가 필요하여 장기입원진료를 하였는 바, 질병의 특성상 회복에 오랜 시일이 걸림에도 불구하고 피청구인이 이를 고려하지 않고 일정기간부터 일률적으로 의학관리료를 인정하지 않음은 부당하므로 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 피청구인은 청구인의 의료급여비용감액조정이의신청에 대하여 관련 자료를 검토한 결과 2003. 3. 26. 청구외 최○○이 완터널증후군(carpal tunnel syndrome)으로 수술 받은 사실이 확인되어 110만 8,440원의 의료급여비용 중 6일(2003. 3. 26. ～ 2003. 3. 31.)의 의학관리료에 해당하는 7만 3,896원을 인정하기로 하여 2003. 12. 30. 청구인에게 통보하였으므로 110만 8,440원의 의료급여비용 중 7만 3,896원에 대한 청구인의 심판청구는 각하되어야 한다. 나. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1. 요양급여의적용기준및방법에 의하면 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 안 된다고 되어있으며, 진료심사평가위원회에서는 장기입원환자에 대하여 Supportive care 외에는 특별한 내역이 확인되지 않으며 장기입원이 과하다고 사료되는 경우 주 1회의 외래재진진찰료로 인정토록 결정한 사례가 있고, 장기입원환자의 상태에 변화가 없이 물리치료 또는 욕창에 대한 처치 외에 별다른 치료가 없었던 경우 등에는 장기입원환자에 대한 의학관리료(입원료 소정 점수의 40%)를 인정하지 아니하도록 결정한 사례가 있다. 다. 청구외 최○○은 2002. 7. 8. 제10-11흉추, 제2-3-4요추의 척추후궁절제술을 시행하였으며 수술시행 기간인 186일(2002. 6. 29. ～ 2002. 12. 31.)의 입원료는 이미 청구하였고 이 건 심판 청구는 2003. 1. 1.부터 2003. 3. 31.까지 90일의 입원료에 대한 것으로 피청구인의 추가자료 요청에도 불구하고 청구인이 의무기록지를 제외하고 간호기록지와 임상관찰기록지만을 제출하여 이를 검토한 결과 위 최○○에 대하여 2003. 3. 26. 완터널증후군(carpal tunnel syndrome)으로 수술 시행함이 확인되어 동 수술기간(2003. 3. 26. ～ 2003. 3. 31.)에 대하여 입원료 전액을 청구인에게 지급하였고, 동 수술기간 외에 나머지 기간동안 위 최○○이 활력징후 양호하고 일반식이(normal diet)를 잘 먹고 상태변화나 특이진료사항이 없었고 물리치료만 시행한 것으로 확인되어 84일(2003. 1. 1. ～ 2003. 3. 25.)의 입원료 중 병원관리료(35%)와 간호관리료(25%)는 인정하면서 의학관리료(40%)는 심사조정하기로 하여 이 건 처분을 하였으므로 청구인의 주장은 이유 없다. 4. 이 건 청구의 행정심판적격여부 및 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 행정심판법 제9조제1항 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제20조 및 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 중앙심사조정위원회 결정사항, 심사청구진료비명세서, 의료급여비용이의신청에 대한 결정의 통지, 이의신청결정서, 의료보험진료비청구서보완자료, 퇴원요약지, 의무기록지, 타과의뢰서, 임상관찰기록지, 간호일지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 최○○의 주치의인 청구인 소속 노○○의 의료보험진료비청구서 보완자료에 의하면, 상기환자는 Thoracic Spine 10-11 yellow ligament ossification(제10-11흉추 황색인대골화) 및 요추척추관 협착증으로 수술 받은 이후 motor weakness(운동 약화)가 생겨 회복시까지 지속적인 주시 및 물리치료가 필요한 상황이었고 또한 Wound site infection(상처부위 감염)으로 장기간 정맥내 항생제 치료가 필요하였으며, 수술 이후 생긴 신경학적 문제로 일반생활에 적응할 수 있는 재활치료가 필요하였으며 입원 중의 요로감염과 배뇨장애 등의 기타합병증으로 입원치료가 장기간 필요하였다고 되어 있다. (나) 청구인은 제10-11흉추, 제2-3-4요추의 척추후궁절제술을 시행받은 청구외 최○○이 수술 후 물리치료, 정맥내 항생제치료, 재활치료 및 비뇨기과 치료가 필요하여 90일(2003. 1. 1. ～ 2003. 3. 31.)의 장기입원진료를 하였다는 이유 등으로 장기입원료에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 6. 13. 위 최○○이 위 입원기간동안 활력징후가 양호하고 일반식이를 먹었으며 물리치료 외에 특이진료사항이 확인되지 않았다는 이유 등으로 위 최○○의 90일의 입원료 중 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 인정하나 의학관리료(40%)는 심사조정하여 의료급여비용 중 110만 8,440원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2003. 7. 21. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 9. 16. 의학관리료에 대한 청구인의 이의신청을 기각한다고 통보하였다. (다) 청구인이 2003. 12. 8. 행정심판을 제기하자, 피청구인은 관련 자료를 검토한 결과 2003. 3. 26. 청구외 최○○이 완터널증후군(carpal tunnel syndrome)으로 수술 받은 사실이 확인되어 청구인이 심판제기한 110만 8,440원의 의료급여비용 중 6일(2003. 3. 26. ～ 2003. 3. 31.)의 의학관리료에 해당하는 7만 3,896원을 인정하기로 결정하였다고 2003. 12. 30. 청구인에게 통보하였다. (라) 청구인이 제출한 간호일지에 의하면 청구외 최○○은 2003. 1. 1.이래로 활력증상이 안정적(stable)인 것으로 되어 있고 기침증상을 호소한 것으로 되어 있으나 이에 대해 별다른 치료를 받았다는 기록이 없으며 수회의 물리치료를 받아 온 것으로 되어 있고, 배뇨장애를 호소한 것으로 되어 있으며 2003. 2. 17. 청구인 소속 비뇨기과의사인 이은식이 회신한 타과의뢰서에 의하면 위 최○○의 잔뇨(residual urine sense) 및 배뇨곤란(voiding difficulty)에 대하여 도뇨(catherizaton)를 중단하고 Crede voiding(손으로 방광부위를 압박하여 배뇨를 유도), double voiding을 할 것을 처방한 것으로 되어 있고, 임상관찰 기록지에 의하면 위 최○○은 2003. 1. 1.부터 2003. 3. 31.간 일반식(normal diet)을 한 것으로 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조ㆍ제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항의 규정에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2000-67호) 제2부제1장 기본진료료 산정지침 2.가의 규정에 의하면, 입원료 등의 소정점수에는 입원환자 의학관리료(소정점수의 40%), 입원환자 간호관리료(소정점수의 25%), 입원환자 병원관리료(35%)가 포함되어 있다고 되어 있다. 한편, 장기입원치료에 대한 진료심사평가위원회의 결정사항 중 2002. 10. 7.자 결정사항에 의하면, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1. 요양급여의적용기준및방법에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 안된다고 되어 있고, 2000. 12. 4.자 결정사항에 의하면, 장기입원의 사유가 장기입원의 사유가 확인되지 아니하여 입원료를 조정할 경우에는 전체 입원료를 조정함이 원칙이나 부득이하게 진료내역 등을 감안하여 부분조정이 필요하다고 판단되는 경우에는 항목별 차지비율을 참조하여 [의학관리료 40%] 또는 [병원관리료 35% + 간호관리료 25%]로 사례별로 심사하도록 한다고 되어 있다. 먼저, 청구인이 청구한 금액 중 피청구인이 2003. 12. 30. 지급하기로 통보한 금액을 제외한 103만 4,544원에 대하여 살펴보면, 청구인은 청구외 최○○에게 2002. 7. 8. 제10～11흉추, 제2～4요추의 척추후궁절제술을 시행하여 motor weakness(운동 약화)의 발생으로 지속적인 물리치료가, Wound site infection(상처부위 감염)으로 장기간 정맥내 항생제 치료가, 수술 이후 생긴 신경학적 문제로 재활치료가, 요로감염과 배뇨장애등 비뇨기과적 문제로 의학적 관리가 필요하여 장기입원진료를 하였다고 주장하나, 청구인이 제출한 자료에 의하면 2003. 1. 1.부터 2003. 3. 25.까지 위 최○○에 대하여 물리치료 외에 별다른 처치를 한 바 없어 입원진료가 필요하였다고 볼 수 없고 달리 청구인이 위 최○○에 대하여 입원을 요하는 치료를 하였음을 입증할 만한 자료도 없으므로 피청구인이 위 최○○의 입원일 90일중 2003. 3. 26.부터 2003. 3. 31.까지(6일간)를 제외한 2003. 1. 1.부터 2003. 3. 25.까지(84일간)는 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 인정하나 의학관리료(40%)에 대하여는 심사조정한 것은 최○○의 장기입원 사유가 확인되지 아니하여 조정한 경우에 해당한다 할 것이고, 달리 그 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 볼 만한 사정도 없으므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 다음으로 청구인이 청구한 금액 중 피청구인이 2003. 12. 30. 지급하기로 통보한 7만 3,896원에 대하여 살펴보면, 행정심판법 제9조제1항의 규정에 의하면, 취소심판청구는 처분의 취소 또는 변경을 구할 법률상 이익이 있는 자가 제기할 수 있다고 되어 있는 바, 피청구인은 이 건 심판청구일 이후인 2003. 12. 8. 의료비감액조정액 110만 8,440원 중 7만 3,896원의 감액조정을 이미 철회하였음이 분명하여, 이에 대하여 청구인이 그 위법ㆍ부당을 다툴만한 법률상 이익이 있다고 할 수 없게 되었으므로, 이 부분에 대한 청구인의 이 건 행정심판청구는 행정심판의 제기요건을 결한 부적법한 청구라 할 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구중 입원료 차액 7만 3,896원에 대한 청구는 심판제기요건을 결한 부적법한 청구라 할 것이므로 이를 각하하기로 하고, 나머지 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.