의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 다른 의원에서 두통과 오심으로 치료중 증세 호전이 없었던 청구외 김○○ 외 9인에 대하여 뇌종양 등을 의심하여 Brain CT(뇌전산화단층영상)를 시행하고 그에 대한 의료급여비용 82만7,028원을 청구하자 위 급여비용은 의료급여적용기준 등에 적합하지 아니하다는 이유로 2003. 9. 1. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 12. 24. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 " 이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 김○○외 9인은 심한 두통과 오심, 어지러움증 등을 호소하여 뇌혈관경색증, 소뇌 평형장애 등 뇌질환이 의심되어 brain CT를 시행하였는 바, 위 의심되는 질환을 검사하기 위한 대체검사방법이 없기 때문에 어쩔 수 없이 시행한 것이므로 그 비용을 삭감한 것은 부당하다. 3. 피청구인 주장 청구인은 위 김○○외 9인은 다른 의원에서 두통과 오심으로 치료중 증세 호전이 없어 뇌종양을 의심하여 불가피하게 Brain CT를 시행하였다고 주장하나, 전문위원이 진료기록부 등 관련 자료를 검토한 결과 이학적 검사, 신경학적 검사 및 문진 등 사전 검사를 하지 않고 Brain CT를 시행한 점, 위 환자들이 Brain CT가 필요하였다는 의사의 소견서와 같은 관련 자료의 제출을 요구하였으나 거부하였으며, 청구인이 위 김○○외 9인에 대하여 Brain CT를 시행한 결과 전산화단층영상진단에 대한 세부인정기준상의 뇌 관련 질환을 발견하지도 못하였으므로 위 김○○외 9인에 대하여 시행한 Brain CT는 반드시 필요한 경우로 보기 어렵다 할 것이므로 그 의료급여비용의 삭감은 정당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 판독소견서, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○ 등 9인의 나이, 성명 및 Brain CT 시행일은 다음과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=108974955"> </img> (나) 청구인이 위 김○○외 9인에 대하여 당해 병원의 의사가 간단히 환자의 진술을 진료기록부에 기록 한 후, 내원한 환자의 요구에 따라 Brain CT를 시행하였고 그에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 김○○외 9인의 진료기록부 등 청구인이 제출한 자료에는 Brain CT 촬영하기 전에 이학적 검사(피검사, 일반 방사선검사), 신경학적 검사, 문진 등 사전 검사를 하지 않고 Brain CT를 시행한 점, 피청구인이 위 김○○외 9인에 대하여 뇌 관련 질환이 의심되다는 전문의사의 소견서나 다른 병원에서 사전 검사를 받았다는 관련 자료의 제출을 요구하였으나 제출하지 아니한 점, 위 김○○외 9인에 대하여 Brain CT를 시행한 결과 전산화단층영상진단에 대한 세부인정기준상의 뇌 관련 질환이 발견되지 아니한 한 점 등을 고려할 때, 이에 대한 의료급여비용 82만7,028원은 의료급여비용인정기준 등에 적합하지 않다는 이유로 이를 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 12. 24. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 통보하였다. (2) 이 건 처분이 위법ㆍ부당한지 여부에 대하여 살펴보기로 한다. (가) 먼저 관련 법령을 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1의 1.요양급여의 일반원칙 중 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 다음으로, 피청구인은 이 건 처분의 사유중 하나로 위 김○○ 등 9인의 Brain CT 촬영결과 뇌 관련 질환이 발견되지 아니한 점을 들고 있으나, 이는 아무런 법적 근거가 없는 처분사유라고 할 것이므로, 이 점이 처분사유로 지적되는 것은 잘못되었다고 할 것이다. (다) 그런데 위 인정사실에 의하면, 청구외 김○○ 등은 심한 두통과 오심, 어지러움증 등을 호소하여 뇌혈관경색증, 소뇌 평형장애 등 뇌질환이 의심되었다고 하므로 Brain CT를 시행할 필요가 있었다고 일응 인정되나, Brain CT를 시행하기 전에 이학적 검사, 신경학적 검사 및 문진 등 사전 검사를 하지 않고 Brain CT를 시행한 사실, 피청구인이 위 김○○외 9인에 대하여 뇌 관련 질환이 의심되어 Brain CT가 필요하다는 의사의 소견서 등이나 다른 병원에서 사전 검사 등을 받았다는 관련 자료의 제출을 요구하였으나 제출하지 아니한 사실 등에 비추어 볼 때, 청구외 김○○ 등에 대한 Brain CT는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 정확한 진단을 토대로 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법과 경제적ㆍ비용효과적인 방법으로 행하여졌다고 보기 어려우므로, 피청구인이 이러한 점에 근거하여 진료비용 82만7,082원을 감액조정한 것에 달리 잘못이 있다고 보기 어렵다 할 것이므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.