의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 이○○의 유방암을 치료하기 위하여 사용한 탁소텔주에 대한 의료급여비용 107만 7,663원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 11. 22. 그 비용을 감액조정하여 그 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 4. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 이○○은 2001. 10. 25. 우측 유방의 종괴를 주소로 청구인 병원에 입원하여 국소진행성유방암으로 진단받은 환자로 수술전 항암치료를 시행하여 크기가 줄면 수술하고자 계획하고 에피루비신(epirubicin)으로 5차까지 항암진료한 후 크기가 4㎝로 줄어들어 2002. 7. 3. 근치적 유방절제술을 시행하였고, 수술후 병리조직검사상 조직분화도 grade Ⅰ, 림프절전이갯수 13/15로 TNM stageⅢc로 분류되는 재발가능성과 원격전이의 가능성이 매우 높은 것으로 판단되어 2회에 걸쳐 탁소텔주로 항암치료를 시술하였으므로 청구인이 사용한 탁소텔주의 의료급여비용은 인정되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 청구외 이○○의 유방암을 치료하기 위하여 사용한 탁소텔주에 대한 식품의약품안전청의 허가사항 및 용법ㆍ용량에 의하면 유방암 치료시에는 "국소적으로 진행된 또는 전이된 유방암환자에 독소루비신과 병용하여 1차 요법제로 사용. 이전의 화학요법에 실패한 국소적으로 진행된 유방암환자 또는 전이성 유방암 환자"에 사용하게 되어 있는 바, 이 건은 유방암환자의 수술후 항암치료에 사용한 것으로, 허가사항을 위배하였으므로 그 의료급여비용을 인정할 수 없다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 건강보험심사청구취지, 이의신청서, 이의신청결정통지, 이의신청결정서, 의사소견서, 탁소텔주 허가사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 이○○은 1956년생의 여자환자로서 2001년 7월경 우측 유방에서 종괴가 발견되어 2001. 10. 25. 우측 유방의 종괴를 주소로 청구인 병원에 입원하여 국소진행성유방암으로 진단받고 에피루비신으로 항암진료한 후 2002. 7. 3. 근치적 유방절제술을 시행하였고, 2002. 7. 24. 및 2002. 8. 21. 각각 탁소텔주로 항암치료를 시행하였다. (나) 피청구인은 청구인이 위 이○○의 치료에 사용한 탁소텔주에 대하여 의료급여법시행규칙 제6조의 규정에 의한 요양급여의기준에관한규칙, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준, 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조제1항, 별표 1. 및 "국소적으로 진행된 또는 전이된 유방암환자에 독소루비신과 병용하여 1차 요법제로 사용. 이전의 화학요법에 실패한 국소적으로 진행된 유방암환자 또는 전이성 유방암 환자"로 적응증을 명시한 탁소텔주에 대한 식품의약품안전청의 허가사항 등을 참고하여 청구된 탁소텔주에 대한 의료급여비용을 인정하지 아니하기로 결정하고 2002. 11. 22. 그 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 4. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 이○○에 대한 탁소텔주 투여에 대하여 진료내역과 관련규정 등을 참조하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.