의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 폐색성 동맥경화증으로 입원한 청구외 안○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 아이비글로불린 주사를 투여하고 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 항생물질과 병용하지 아니한 채로 투여한 아이비글로불린 주사(2.5gm 4×5)의 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2004. 5. 7. 의료급여비용 91만4,760원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2004. 7. 9. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 9. 7. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 만성 이동성 복막 투석을 하는 환자이고, 폐색성 동맥경화증으로 인하여 우하지동맥우회술을 시행한 뒤 복막투석 복막염이 발생하였으며, 투석액이 매우 혼탁하고 백혈구의 수도 10,000개 정도로 염증이 심하여 패혈증으로 진행되는 것을 막기 위하여 아이비글로불린 주사를 투여하였음을 고려할 때, 이 건 처분은 부당하므로 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 아이비글로불린 주사에 대한 요양급여기준에 의하면, 아이비글로불린 주사는 중증감염이 확인되어 2종 이상 항생물질을 최적기간 사용하여도 효과가 없는 경우이거나, 감염증의 증상 및 증후가 지속되면서 백혈구(WBC)가 1,500/㎣ 이하이거나 과립성 백혈구(Granulocyte)가 1,000/㎣ 이하인 경우에 투여하도록 되어 있으나, 이 건 환자에 대하여는 2004. 1. 1.부터 2004. 1. 9.까지 항생제를 투여한 내역이 없고, 2004. 1. 10.이 되어서야 백혈구수가 9,900이고 투석액이 매우 혼탁하여 복막염을 의심하여 세파메진 주사와 겐타마이신 주사를 투여하면서 동시에 아이비글로불린 주사를 1일 10gm씩 5일간 투여하였는바, 이는 아이비글로불린 주사에 대한 요양급여기준에 적합하지 아니한 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 행정심판 점검소견, 심사결정서, 심사청구서, 주치의 소견서 및 입퇴원요양기록 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 70세된 남자 환자로 당뇨병, 고혈압, 만성신부전증, 급성심근경색증으로 진단을 받고 복막투석 및 경피적관상동맥풍선확장술을 시행하였고, 우측 다리에 시린감 및 동통 등의 증상이 발생되어 외래 방문하여 폐색성 동맥경화증 의증으로 2003. 11. 21. 입원하여 2003. 11. 28. 우하지동맥우회술을 시행하였고 2004. 12. 20. 집중치료실에서 치료하였으며 2003. 12. 29. 일반병실로 전원하여 치료를 받다가 2004. 1. 10. 복막염이 발생하여 아이비블로불린 주사를 2004. 1. 14.까지 투여하였다. (나) 주치의소견서에 의하면, 이 건 환자는 만성 이동성 복막 투석(CAPD)을 하는 환자로서 폐색성 동맥경화증으로 인하여 우하지동맥우회술을 시행한 후 수술부위의 통증과 전신쇠약이 호전되지 않은 상태에서 복막염(Peritonitis)이 발생하였으며 투석액이 매우 혼탁하고 백혈구도 10,000개 정도로 염증이 심하며 진행속도가 빠른 것으로 판단되고, 환자도 복통을 심하게 호소하고 전신쇠약 상태라 복막염에 의한 패혈증 위험도 높고 원내 감염에 의한 심한 복막염의 빠른 진행으로 판단되어 아이비글로불린 주사를 투여한 것으로 되어 있다. (다) 피청구인은 청구인이 이 건 환자에게 아이비글로불린 주사를 투여한 것은 요양급여기준에 맞지 아니하다는 이유로 2004. 5. 7. 의료급여비용 91만4,760원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2004. 7. 9. 이의신청을 제기하자 피청구인은 2004. 9. 7. 이 건 처분을 하였다. (라) 이 건 환자에 대한 투약기록 및 검사기록 등을 종합하면, 이 건 환자에 대하여 2003. 12. 31.까지 씨브로바이 주사를 투여한 후 2004. 1. 9.까지 항생제를 투여한 내역이 없고, 2004. 1. 10.부터 세파메진 및 겐타마이신 주사 등을 투여하였으며, 이 건 환자의 2004. 1. 9.자 백혈구수는 14,450/㎣, 2004. 1. 10.자 백혈구수는 14,710/㎣, 2004. 1. 13.자 백혈구수는 10,310/㎣, 2004. 1. 14.자 백혈구수는 15,410/㎣인 것으로 되어 있다. (마) 아이비글로불린에스 주사에 대한 식품의약품안전청 허가사항은 다음과 같다. <효능 및 효과> 1. 저 및 무감마글로불린혈증, 중증감염증에 있어서 항생물질과 병용 2. 특발성혈소판감소성자반병 (타제가 무효로서 현저한 출혈경향이 있고 외과학적 처치 또는 출산 등 일시적인 지혈관리를 필요로 하는 경우) 3. 길랑바레증후군 (아급성탈수초성다발성신경염증) 4. 가와사끼병 (관상동맥합병증 예방목적) <용법 및 용량> 1) 저 및 무감마글로불린혈증, 중증감염증에 있어서 항생물질과 병용시 : 1회 사람면역글로불린-지로 2,500-5,000mg, 소아 100-150mg/kg을 점적 정주 또는 직접 정주한다. 직접 정맥주사시 초기 30분 동안은 0.01-0.02mL/kg/min으로 투여하고 (예를 들어 체중 60kg인 경우 0.6-1.2mL/min 투여) 환자의 상태에 이상이 없으면 0.06mL/kg/min까지 점차적으로 투여속도를 증가할 수 있다. 투여후 환자의 상태를 충분히 관찰하고, 만약 투여속도 증가로 인해 환자의 상태에 이상이 발생할 경우 즉시 투여속도를 줄이거나 증상이 호전될 때까지 투여를 중단한다. 2) 특발성혈소판감소성자반병 : 1일 200-400mg/kg, 5일간 사용하여도 증상의 개선이 보이지 않으면 중지한다. 3) 갈랑바레증후군 (아급성탈수초성다발성신겸염증) : 400mg/kg 1일 1회 5일간 투여 4) 가와사끼병 (관상동맥합병증 예방목적) : 400mg/kg 1일 1회 5일간 투여 (바) 아이비글로불린 주사제의 요양급여기준에 대한 2002. 3. 8.자 보건복지부 고시(제2002-17호)에 의하면, 중증감염증에 항생제를 단독 투여했을 때보다 항생제와 사람 면역글로불린 주사의 병용 투여시 높은 치료효과와 치료기간 단축의 효과를 볼 수 있으므로, 복막투석환자의 복막염, 균감염이 확인된 심한 화상환자, 패혈증, 급성폐렴, 수막염, 골수염 등의 중증감염증으로 ‘중증감염이 확인되어 2종 이상 항생물질을 최적기간(적어도 4-7일간) 사용하여도 효과가 없는 경우, 감염증의 증상 및 증후가 지속되면서 백혈구(WBC) 1,500/㎣ 이하이거나 과립성 백혈구(Granulocyte) 1,000/㎣ 이하인 경우’ 요양급여를 하도록 되어 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구인 병원은 이 건 환자에 대하여 2004. 1. 10.부터 2004. 1. 14.까지 아이비글로불린 주사를 투여한 사실은 인정되나, 아이비글로불린 주사의 요양급여기준에 의하면, 복막투석환자의 복막염 등의 중증감염증으로 ‘중증감염이 확인되어 2종 이상 항생물질을 최적기간(적어도 4-7일간) 사용하여도 효과가 없는 경우, 감염증의 증상 및 증후가 지속되면서 백혈구(WBC) 1,500/㎣ 이하이거나 과립성 백혈구(Granulocyte) 1,000/㎣ 이하인 경우’에 요양급여를 하도록 되어 있는바, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자에 대하여 2003. 12. 31.까지 씨브로바이 주사를 투여한 후 2004. 1. 1.부터 2004. 1. 9.까지 항생제를 투여한 내역이 없어 청구인 병원이 2004. 1. 10. 아이비글로불린 주사를 투여하기 전에 항생물질을 최적기간 사용하지 아니한 것이 확인되고, 이 건 환자의 2004. 1. 10.자 백혈구수는 14,710/㎣, 2004. 1. 13.자 백혈구수는 10,310/㎣, 2004. 1. 14.자 백혈구수는 15,410/㎣으로서 각각 백혈구수가 1,500/㎣을 초과하고 있어 아이비글로불린 주사는 요양급여기준에 맞지 아니하는 점에 비추어 볼 때, 이는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 요양급여를 행하였다고 보기는 어려우므로 피청구인이 이 건 환자에게 투여된 아이비글로불린 주사의 의료급여비용을 감액조정하고, 이에 대한 청구인의 이의신청을 기각결정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.