의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 폐렴 및 욕창 등으로 청구인 병원에 입원하였던 청구외 박○○에 대한 2002. 10. 1. ～ 10. 31.까지(이하 "이 건 입원기간"이라 한다)의 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 이 건 입원기간 동안에 위 박○○에 대하여 적정한 의학관리가 이루어졌다고 판단하기에는 무리가 있다는 이유로 2003. 1. 23. 입원료 중 의학관리료 210,800원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 6. 16. 이를 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 박○○은 폐렴, 패혈증, 욕창 및 치매 등으로 음식물 섭취도 못하여 수액제로 치료 중이었으며 심한 욕창으로 매일 드레싱을 하였고 요로감염으로 방광세척도 하였으며 폐렴 및 패혈증으로 항생제 투여 등 치료가 필요하였고 계속된 입원 및 의사의 적극적인 치료에도 불구하고 증상의 호전이 없이 2003. 3. 2. 사망한 환자로서, 환자의 상태를 고려하여 의학적 진료가 필요함에도 불구하고 장기입원이라는 이유로 이 건 심사조정을 한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 박○○은 이 건 입원기간 중에는 의식이 명료하고 사지강직 상태가 지속되나 체위변경, 등맛사지 등만 실시하였으며 유치카테터(foley catheter), 쇄골하카테터(subclavian catheter)를 유지하고 있는 상태로 통상적인 처치 및 간호행위만 시행하고 있음이 확인되고, 의무기록도 2002. 10. 17, 같은해 10. 29. 2회만 기록함은 외래환자 급여기록보다 미흡하다고 판단되므로 일상적으로 반복되는 처치와 간호만으로는 적정한 의학관리가 이루어졌다고 판단하기에는 무리가 있으므로 입원료 중 간호관리료(25%)와 병원관리료(35%)는 인정하고 의학관리료(40%)에 대한 이 건 심사조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 의무기록지 및 간호기록지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 박○○은 71세된 여자환자로 2002. 6. 5. 청구인 병원에 입원하여 2003. 3. 2. 사망하였다. (나) 위 박○○에 대한 이 건 입원기간 중 의무기록지는 2002. 10. 17.과 10. 29. 총 2회만 작성되어 있고, 유치카테터 및 쇄골항카테터를 유지한 상태에서 체위변경, 드레싱 등의 일상적으로 반복되는 처치 이외에 별다른 사항에 대한 기록은 없다. (다) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2000-73호)의 입원료 세부항목에 관한 내용 중 의학관리료 부분은 "입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함"하는 것으로 되어 있다. (라) 중앙심사조정위원회의 2000. 12. 4.자 장기입원에 대한 심사사례에 의하면, 「기타 뇌내출혈 등의 상병으로 장기입원 진료한 사례에 대하여 진료내역을 참조해 볼 때 보존적 치료 외에는 특별한 내역이 확인되지 않으며, 의사소견 상 빈번한 요로감염 등으로 간헐적인 항생제 치료를 행하고 있다고 하였으나 4-5년간의 장기입원은 과하다고 사료되므로 1회/주 외래재진진찰료로 인정하도록 한다」고 되어 있다. (마) 청구인이 위 박○○에 대한 2002. 10. 1. ～ 10. 31.까지의 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 박○○이 이 건 입원기간 동안 장기 입원할 만한 타당한 사유 및 진료내역 등이 미비하다는 이유로 2003. 1. 23. 이 건 입원기간에 해당하는 입원료 중 의학관리료(40%) 210,800원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 6. 16. 이를 받아들일 수 없다고 결정하여 청구인에게 통보하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제7조제2항에 의하면, 의료급여의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있으며, 동법시행규칙 제6조에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호 나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(보건복지부령 제158호) 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제6호에 의하면, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며, 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한 지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한 지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구외 박○○의 이 건 입원기간 중 별다른 치료 내역이 확인되지 않고, 의무기록도 2002. 10. 17.과 10. 29. 2회만 작성되어 있으며, 의사가 매일 환자를 회진하고 환자의 상태에 따라 의사진료지시서를 작성하였다고 인정할만한 자료도 없어 이 건 입원기간 중 위 박○○에 대한 적정한 의학관리가 이루어졌다고 인정하기 곤란하고, 피청구인이 관련규정을 참작하여 행한 이 건 감액조정이나 이의신청기각결정처분에 특별한 잘못이 있다고 인정할만한 점은 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.