의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 청구인 병원에 내원한 이○○(52세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 척추협착, 퇴행성 척추증 등의 진단 하에 척추후궁절제술 및 척추고정술을 시행하였다는 이유로 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 이 건 환자의 경우 요추부 자기공명영상상 제4, 5번 요추간 분절 불안정성과 협착증이 주된 병변으로, 제3, 4번 요추간에는 분절의 불안정성도 관찰되지 않고 협착증도 심하지 않아 척추후방고정술 및 감압술이 필요한 것으로 판단되지 않는다는 이유로 제3, 4번 요추에 시행한 척추후궁절제술과 척추후방고정술 수술재료대에 대한 의료급여비용 90만 8,435원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2004. 9. 20. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 척추협착 및 퇴행성 척추증으로 제4, 5번 요추에 척추협착(spinal stenosis)과 관절면의 관절증(facet arthrosis) 및 종판의 변화(end-plate change)가 보여 제4, 5번 요추만 고정술을 시행하는 것은 증상을 개선시키기 어렵고, 이미 제3, 4번 요추에 협착(stenosis)과 퇴행(degeneration)이 있는 상태에서 추후 접합부위의 문제(junction problem)가 생길 것이 자명하여 제3, 4번 요추에도 고정술을 시행한 것이므로, 피청구인이 제3, 4번 요추간 척추후궁절제술 및 척추후방고정술의 시술재료에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 이 건 환자는 척추협착 및 퇴행성 척추증으로 제4, 5번 요추에 척추협착(spinal stenosis)과 관절면의 관절증(facet arthrosis) 및 종판의 변화(end-plate change)가 보이고, 이미 제3, 4번 요추에 협착(stenosis)과 퇴행(degeneration)이 있는 상태에서 추후 접합부위의 문제(junction problem)가 생길 것이 자명하여 제3, 4번에도 고정술을 시행하였다고 하나, 요추부 자기공명영상(MRI)상 제4, 5번 요추간 분절 불안정성과 협착증이 주된 병변이고, 제3, 4번 요추간에는 분절의 불안정성도 관찰되지 않고 협착증도 심하지 않아 제3, 4번 요추간에 척추후궁절제술과 척추후방고정술이 필요한 상태라 볼 수 없으므로, 피청구인이 제3, 4번 요추간 척추후궁절제술 및 척추후방고정술의 시술재료에 대한 의료급여비용을 감액 조정한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 요양급여비용 심사지급업무 처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2004. 4. 12. 청구인 병원에 입원하여 "척추관협착증, 골성관절염, 제4, 5번 요추 수핵탈출증" 등의 진단 하에 제3, 4, 5번 요추간 척추후궁절제술 및 척추후방고정술(시술재료: spinal rod 2개, spinal screw 6개)을 시술받고, 2004. 4. 28. 퇴원하였다. (나) 청구인이 2004. 8. 20. 피청구인의 이 건 환자에 대한 90만 8,435원의 의료급여비용감액조정결정에 대하여 이의신청을 하자, 이에 대하여 피청구인은 요추부 자기공명영상(MRI)상 제4, 5번 요추간 분절불안정성과 협착증이 주된 병변이고, 제3, 4번 요추간에는 분절의 불안정성도 관찰되지 않고 협착증도 심하지 아니하여 제3, 4번 요추간에 척추후궁절제술 및 척추후방고정술이 필요한 경우로 보이지 않는다는 이유로 2004. 9. 20. 이 건 처분을 하였다. (다) 건강보험심사평가원 수원지원 척추전문심사위원회의는 2004. 12. 28. 이 건 환자는 요추부 자기공명영상(MRI)상 제4, 5번 요추간 분절불안정성과 협착증이 주된 병변이고, 제3, 4번 요추간에는 분절의 불안정성도 관찰되지 않고 협착증도 심하지 아니하여 척추후궁절제술 및 척추후방고정술이 필요한 경우로 보이지 아니한다는 이유로 청구인의 심사청구를 기각한다고 결정하였다. (라) 진료심사평가위원회의 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 다음과 같다. - 다 음 - 가. 불안정성 척추 골절 - 척추의 삼주(three column)가 모두 손상된 경우 - 척추 골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40%이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50%이상인 경우 - MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우 - 근력 저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우 - 적절한 보존적 요법에도 불구하고, 심한 동통 또는 신경 증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우 나. 척추 종양 다. 감염성 척추 질환 라. 척추 변형 - 특발성 척추측만증 ㆍ 15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우 ㆍ 성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우 ㆍ 흉추부의 전만곡이 동반된 경우 ※ inclinometer로 10도 이상 경사나 늑골고 측정기로 3cm이상의 늑골고가 확인되는 경우에 흉곽성형술을 인정함 - 퇴행성 측만증 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서, 아래의 소견 중 2개이상이 확인되는 경우에 인정함 ㆍ 방사선 사진 상 25도 이상의 측만 ㆍ 20도 이하의 요추부 전만 ㆍ 뚜렷한 회전 아탈구 다만, 과도한 장분절 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판정, 전후방 유합술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을 적용하기로 함 마. 퇴행성 척추 질환에 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추 고정술시는 "Cage 병용사용(Combined cage)의 인정기준[’03.1.20, 중심조 위]"에 의한 해당사항이 있을 때 인정하며, 인정기준은 동일함. 다만, cage 병용 사용시는 질병의 정도 등을 고려하여 기준을 적용하기로 함 (적용일: 2003. 4. 1.진료분부터 적용) (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고,「동법 시행규칙」제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며,「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자는 척추협착 및 퇴행성 척추증으로 제4, 5번 요추에 척추협착(spinal stenosis)과 관절면의 관절증(facet arthrosis) 및 종판의 변화(end-plate change)가 보여 제4, 5번 요추만 고정술을 시행하는 것은 증상을 개선시키기 어렵고, 이미 제3, 4번 요추에 협착(stenosis)과 퇴행(degeneration)이 있는 상태에서 추후 접합부위의 문제(junction problem)가 생길 것이 자명하여 제3, 4번에도 척추후방고정술 등을 시행하였다고 하나, 요추부 자기공명영상(MRI)상 제4, 5번 요추간 분절 불안정성과 협착증이 주된 병변이고, 제3, 4번 요추간에는 분절의 불안정성도 관찰되지 않고 협착증도 심하지 않아 척추후궁절제술과 척추후방고정술이 필요한 상태로 볼 수 없다는 건강보험심사평가원수원지원 척추전문위원회의 결정사항 등을 종합하여 볼 때, 청구인이 위 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.