의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 2003. 4. 9. 청구인이 청구외 변○○에게 시행한 30일(2002. 11. 24. ～ 2002. 12. 23.)의 장기 입원진료 및 청구외 김○○에게 시행한 101일(2002. 10. 16. ～ 2002. 12. 23.)의 장기 입원진료가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 위 기간동안의 입원비 중 간호관리료와 병원관리료는 인정하면서 의학관리료에 해당되는 112만4,492원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 14. 위 감액 조정된 금액 중 위 변○○에게 시행한 2일(2003. 12. 22. ～ 2003. 12. 23.)의 의학관리료에 해당되는 1만6,328원을 추가로 인정하여 의료급여비용 삭감액을 110만8,164원으로 하여 청구인에게 일반우편으로 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 변○○은 구어장애(dysarthria) 및 부전실어증(dysphagia) 등으로 입원한 자로서 신경인성 방광으로 배뇨곤란, 편마비 및 안면신경 장애에 대한 재활훈련이 필요하였고, 인공도뇨로 인한 방광염 및 요로감염에 대한 감시와 예방에 대한 간호가 필요하였으며, 의식이 가면상태(drowsy)이고 폐합병증과 장기능 장애 욕창방지에 대한 간호 및 마비상태에 대한 포괄적인 치료가 필요하여 장기 입원을 하였던 것이고, 청구외 김○○은 사지마비로 인한 신경통과 장협착으로 인한 복부팽만(abdomen distention)이 심하였고 배변(defecation)의 어려움으로 지속적인 글리세린, 가스관장 및 비위강튜브 배액(L-tube drainage)을 시행하였고 고열과 객담(sticky sputum), 기침(coughing) 등의 증상과 기관내 흡인검체로 균 배양검사 결과 스테노트로모나스균(stenotromonas maltophilia, moderate Acinetobacter baumannii/ haemolticus, many Klebsiella pneumonia, many) 등이 배양되어 폐렴의증 진단 하에 항생제를 투여하였으며 사지마비 및 구어장애 등에 대한 지속적이고 포괄적인 재활치료가 필요하여 장기 입원하였던 것이므로, 이에 대한 의료비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 진료내역 등 관련자료를 검토해 본 결과, 청구외 변○○의 경우 2002. 12. 22.부터 2002. 12. 23.까지 2일간은 물리치료 후 빈호흡(tachypnea) 증세가 있고 호흡이 거칠며 혈액산소분압이 저하되어 산소흡입 등을 실시한 사실 등이 확인되어 이를 인정하였으나, 2002. 11. 24.부터 2002. 12. 21.까지 28일간은 전반적인 상태가 양호한 편으로 보존적 치료행위만 확인되었고, 청구외 김○○의 경우도 2002. 10. 16.부터 2003. 1. 24.까지 101일간 보존적 치료 외에는 특별한 내역이 확인되지 않아 위 기간 동안의 입원료 중에서 간호관리료와 병원관리료는 인정하면서 의학관리료에 해당하는 비용을 감액 조정한 것이므로, 이 건 처분이 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 건강보험요양급여비용(보건복지부고시 제2000-72호, 2000. 12. 28.) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록지, 중앙진료심사평가위원회 결정 사례, 이의신청에 대한 결정의 통지, 행정심판청구사유서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 변○○(당시 76세, 여자)은 2002. 10. 10. 구어장애(dysarthria), 헛소리(drooling) 및 부전실어증(dysphagia) 등으로 청구인 병원에 입원하여 장기 입원진료를 받은 후 2003. 1. 13. 퇴원하였고, 청구외 김○○(당시 60세, 남자)은 2001. 11. 3. 강직성 사지마비 및 당뇨 등으로 청구인 병원에 입원하여 장기 입원진료를 받은 후 2003. 1. 25. 퇴원하였다. (나) 위 변○○에 대한 2002. 11. 24.부터 2002. 12. 23.까지의 진료기록 및 경과기록지에 의하면, 2002. 11. 24.부터 2002. 12. 21.까지 28일간은 두통호소 없고, 유치카테터 유지 중이나 소변성상이 양호하고 안면마비 및 구어장애 등은 계속되나 간단한 단어사용 및 의사소통이 가능하고 의식이 명료(alert)하다고 되어 있으며, 간병인의 도움 하에 체위변경하고 휠체어 운동도 하고 전반적인 상태가 양호하다고 되어 있고, 2002. 12. 22.부터 2002. 12. 23.까지 2일간은 물리치료 후 빈호흡(tachypnea) 증세가 있고 호흡이 거칠며 혈액산소분압이 84%로 저하되어 산소흡입을 실시하였으며, 2002. 12. 24.에는 호흡곤란 및 폐색전증 등이 확인되어 내과분야로 전과하는 등의 치료를 행한 것으로 되어 있다. (다) 위 김○○의 2002. 10. 16.부터 2003. 1. 24.까지의 진료기록 및 경과기록지에 의하면, 동 기간 동안 환자의 상태변화가 없으나 지속적인 복부 팽만감, 사지부종 및 기침 등으로 간헐적인 호소를 할 뿐 휠체어 운동을 하면서 사지마비에 대한 물리치료를 실시하였고, 객담 등에서 균배양이 되어 간헐적인 항생제치료를 행한 것으로 되어 있다. (라) 피청구인은 2003. 4. 9. 이 건 행정심판과 관련된 위 변○○의 입원기간인 2002. 11. 24.부터 2002. 12. 23.까지 총 30일 및 위 김○○의 입원기간인 2002. 10. 16.부터 2002. 12. 23.까지 총 101일에 대하여 동 기간동안 보존적 치료(supportive care) 외에는 특별한 진료내역이 확인되지 않으므로, 이 기간 동안의 입원료 중에서 간호관리료와 병원관리료는 인정하면서 의학관리료에 해당하는 112만4,492원을 감액하였다. (마) 이에 청구인은 위 변○○은 신경인성 방광으로 배뇨곤란, 편마비, 안면신경 장애에 대한 재활훈련과 인공도뇨로 인한 방광염 및 요로감염에 대한 감시와 예방에 대한 간호가 필요하였고, 위 김○○은 사지마비 및 구어장애 등에 대한 지속적이고 포괄적인 재활치료가 필요한 상태였다는 취지로 피청구인에게 이의신청을 제기하였고, 피청구인은 2003. 8. 14. 청구인의 소명자료를 검토한 결과 위 감액 조정된 금액 중 위 변○○에게 시행한 2003. 12. 22.부터 2003. 12. 23.까지 2일의 의학관리료에 해당되는 1만6,328원을 추가로 인정하여 의료급여비용 삭감액을 110만8,164원으로 청구인에게 일반우편으로 통보하였고, 청구인은 동 통지서를 2003. 9. 9. 이후 수령하였다고 주장하고 이에 대한 반증은 없다. (바) 한편, 중앙진료심사평가위원회에서는 뇌내출혈 등으로 장기 입원진료한 환자는 진료내역 등을 참조하여 볼 때, 보존적 치료(supportive care) 외에는 특별한 내역이 확인되지 않아 4-5년간의 장기 입원은 지나치므로 주 1회 외래 재진찰료로 인정하고, 장기입원의 사유가 확인되지 아니하여 입원료를 조정할 경우에는 전체 입원료를 조정함이 원칙이며 부득이 진료내역 등을 감안하여 부분조정이 필요하다고 판단되는 경우에는 의학관리료 30% 또는 의학관리료 30% + 간호관리료 25%를 사례별로 심사ㆍ조정하도록 한다고 결정한 사례(2000. 12. 4.)가 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 중 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제6호 중 가목의 규정에 의하면 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다라고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구외 변○○이 경우 2002. 10. 10. 구어장애(dysarthria), 헛소리(drooling) 및 부전실어증(dysphagia) 등으로 청구인 병원에 입원하였으나, 2002. 11. 24.부터 2002. 12. 21.까지 28일간은 두통호소 없고 유치카테터 유지 중이나 소변성상이 양호하며 안면마비 및 구어장애 등은 계속되나 간단한 단어사용 및 의사소통이 가능하고 의식이 명료(alert)하다고 되어 있고, 간병인의 도움 하에 체위변경하고 휠체어 운동도 하며 전반적인 상태가 양호하여 보존적 치료(supportive care) 외에는 특별한 진료내역이 확인되지 않은 점, 청구외 김○○의 경우 2001. 11. 3. 강직성 사지마비 및 당뇨 등으로 청구인 병원에 입원하였으나, 2002. 10. 16.부터 2003. 1. 24.까지 101일간은 상태변화가 없으나 지속적인 복부 팽만감, 사지부종 및 기침 등으로 간헐적인 호소를 할 뿐 휠체어 운동도 하면서 사지마비에 대한 물리치료 등 보존적 치료(supportive care) 외에는 특별한 진료내역이 확인되지 않은 점, 청구인이 위 김○○의 입원기간 동안 위 김○○에게 행한 항생제 치료는 외래진료로도 가능한 것으로 판단되는 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 위 변○○에게 2002. 11. 24.부터 2002. 12. 21.까지 28일간 시행한 입원진료 및 위 김○○에게 2002. 10. 16.부터 2003. 1. 24.까지 101일간 시행한 입원진료가 의료급여 관련법령의 규정 및 중앙진료심사평가위원회의 장기입원료 인정사례 등에 적합하다고 볼 수 없다 할 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.