의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 방○○(72세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 2004년 3월경 비소세포성폐암의 진단하에 2004. 3. 24. 탁솔항암요법을 시행하고, 탁솔주 30㎎ 7×1, 항암제 점적주사료 1×1을 투여하였다는 이유로 피청구인에게 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 2004. 6. 5. 청구인이 이 건 환자의 경우와 같이 전신상태가 불량한 경우 항암제 투여 자체를 제한하고 있다는 이유로 청구인이 사용한 탁솔주 30㎎ 7×1, 항암제 점적주사료 1×1에 대한 의료급여비용 135만 5,673원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 8. 30. 이의신청을 하자, 피청구인이 2005. 1. 3. 청구인에 대하여 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 고령이면서 활동능력이 불량한 진행성 비소세포성 폐암을 앓고 있는바, 이러한 환자에 대한 병용 항암화학요법은 단독 항암화학요법보다 독성이 심각하여 적절치 못한 치료방법으로 알려져 있고, 70세 이상의 진행성 폐암환자를 대상으로 한 임상시험에서 단독 항암요법이 Best Supportive Care(BSC)보다 우수한 생존율을 보이며, 탁솔 단독 항암화학요법과 BSC를 비교한 3상 연구에서 탁솔 단독 항암화학요법이 우수한 능력을 보이기 때문에 미국임상암학회의 진행성 폐암에 대한 지침에도 고령환자에게는 단독 항암화학요법이 추천되고 있으며, 이 건 환자의 경우 고령이면서 활동능력이 불량한 상태에서 탁솔 단독 항암화학요법은 적절한 선택이므로 이러한 치료에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인은 이 건 환자에 대하여 탁솔주를 투여하였음이 확인되는바, 식품의약품안전청의 허가사항 및 보건복지부 고시에 의하면, 비소세포성폐암에 대하여 탁솔주는 Cisplatin과 병용 투여하도록 되어 있고, 만 60세 이상 고령이거나 전신상태가 불량한 경우 또는 신장기능이 나쁜 경우 등에는 Carboplatin과의 병용투여를 인정하도록 되어 있으며, 전신상태가 불량한 경우에는 항암제 투여 자체를 제한하고 있으므로 청구인이 이 건 환자에 대하여 탁솔주 30㎎ 7×1, 항암제 점적주사료 1×1를 투여한 것은 탁솔주의 용량 및 용법에 맞지 아니하게 처방한 것이므로 피청구인의 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2001년 12월경 다른 병원에서 비소세포성폐암의 진단을 받고 청구인 병원에 입원하여 2004. 3. 24. 탁솔주 30㎎ 7×1, 항암제 점적주사료 1×1을 투여받았다. (나) 청구인이 이 건 환자의 치료에 사용한 탁솔주 30㎎ 7×1, 항암제 점적주사료 1×1에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 6. 5. 의료급여비용 135만 5,673원을 감액조정하였고, 청구인이 2004. 8. 30. 이의신청을 하자, 피청구인은 2005. 1. 3. 청구인이 이 건 환자에 대하여 탁솔주 30㎎ 7×1, 항암제 점적주사료 1×1을 투여한 것은 전신상태가 불량한 경우에는 항암제 투여 자체를 제한하고 있는 보건복지부고시를 위반한 것이므로 인정할 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (다) 보건복지부고시(고시 제2001-28호, 2001. 6. 8.)에 의하면, 탁솔주사제에 대한 요양급여의 인정기준에 의하면, 다음과 같다. -다 음- 1. 다음 환자에 대하여는 신중하게 투여할 것 1) 골수억제제환자 2) 간장해 환자 3) 신장해 환자 4) 고령자 5) 알코올에 과민한 환자 6) 간질성 폐염 또는 폐선유증 환자 2. 세부내용 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기간 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본임부담토록 함 1. 진전된 비소세포폐암(Stage ⅢA)의 치료에 1차 요법제 2. ciplatin과의 병용투여 - Stage ⅢA 이상으로 확인된 경우 3. carboplatin과의 병용 투여 - Stage ⅢA 이상으로서 의사소견서 첨부시 아래와 같은 경우에 인정함 - 아 래 - - 만 60세 이상 고령이거나 - 전신상태가 불량한 경우(ECOGPS 2 이상) 또는 - 신장기능이 나쁜 경우(혈청 Creatinine이 정상 상한치의 1.5배 이상) (라) 이 건 환자의 경우 72세의 고령으로 전신상태가 불량한 진행성 비소세포성 폐암을 앓고 있었다. (마) 진료심사평가위원회의 2005. 4. 4.자 결정사항에 의하면, 이 건 환자는 비소세포성폐암으로 진단된 후 탁솔주 30㎎ 7×1, 항암제 점적주사료 1×1을 투여받았으나 전신상태가 불량한 경우에는 단독요법을 인정하지 아니하고 더욱이 전산상태가 불량한 경우에는 항암제 투여 자체를 제한하고 있으므로 인정할 수 없다고 심사결정하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호가목 및 다목, 제6호가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 고령이면서 활동능력이 불량한 진행성 비소세표성 폐암을 앓고 있는 이 건 환자의 경우 탁솔 단독 항암화학요법은 적절한 선택이었다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 전진된 비소세포성폐암에 대하여 탁솔주는 Cisplatin과 병용 투여하도록 되어 있고, 만 60세 이상 고령이거나 전신상태가 불량한 경우 또는 신장기능이 나쁜 경우 등에는 Carboplatin과의 병용투여를 인정하도록 되어 있는 점에 비추어 볼 때, 청구인이 이 건 환자에 대하여 탁솔주 30㎎ 7×1, 항암제 점적주사료 1×1를 투여한 것은 탁솔주의 용량 및 용법에 맞지 아니하게 처방한 것이므로 청구인이 이 건 환자에 대하여 탁솔주 30㎎ 7×1, 항암제 점적주사료 1×1을 투여한 것은 청구인이 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.