의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 2003. 9. 2. 청구인 병원에서 입원ㆍ치료받게 된 청구외 김○○(2세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 신경모세포종 진단 하에 자가조혈모세포 이식 후 혈소판의 지속적인 감소를 막기 위해 혈소판 수혈과 혈소판 페레시스를 사용하였다는 이유로 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 지속적인 혈소판감소증(thrombocytopenia)이 확인되나 혈액수혈은 귀중한 혈액자원의 공평하고 효율적인 이용측면에서 불가피한 경우에 선별적으로 시행되어야 하고, 통상적인 수혈원칙에 맞게 투여된 것이 아니라는 이유로 이 건 환자에 대하여 사용된 농축 혈소판 및 혈소판 페레시스에 대한 의료급여비용 373만 1,229원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 3. 5. 이의신청을 하자, 피청구인이 2004. 5. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 신경모세포종 진단하에 자가조혈모세포 이식을 받은 뒤 혈소판감소증이 지속되고 있는 상태에서 폐혈증이 발병하여 인공호흡기 치료를 받는 등 전신상태가 불량한 상태에서 혈소판 수혈과 혈소판 페레시스 사용하였음에도 불구하고 곧 혈소판 감소증이 발생하였고, 폐출혈이 악화되었으며, 혈소판이 5만/㎟이상인 상태로 혈소판감소 추세가 나타나고 있어 혈소판 감소 추세를 방지하기 위한 혈소판수혈과 혈소판 페레시스의 사용이 불가피하였던 상태로 판단되므로, 피청구인이 이 건 환자에 대하여 사용한 농축 혈소판 및 혈소판 페레시스에 대하여 한 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자에 대한 관련자료를 검토한 결과 지속적인 혈소판감소증(thrombocytopenia)이 확인되나, 혈액수혈은 환자에게 최선을 다하는 것도 중요하지만 귀중한 혈액자원의 공평하고 효율적인 이용을 위해 불가피한 경우에 선별적으로 시행되어야 하는바, 이 건 환자에 대한 수혈은 조혈모세포이식 후 혈소판 수혈은 혈소판 페레시스는 혈소판 수치가 5만/㎟이하인 경우 1일 1회, 혈소판 수치가 2만/㎟ 이하인 경우는 1일 2회 인정하는 등의 수혈원칙에 맞게 사용하지 아니하여 바람직한 진료로 보기 어려우므로, 이 건 환자에 대하여 사용한 농축혈소판 및 혈소판 페레시스에 대하여 한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2003. 9. 2. 청구인 병원에 입원하여 신경모세포종(Neuroblastoma stage Ⅲ), 폐출혈(Pulmonary hemorrhage) 등의 진단 하에 2003. 9. 13. 말초혈액조혈모세포이식술(PBSCT: Peripheral Blood Stem Cell Transplantation)을 시행받은 뒤, 2003. 10. 12. 사망하였다. (나) 청구인이 이 건 환자에 대하여 사용한 농축혈소판과 혈소판 페레시스 사용내역은 다음과 같다. <img src="/LSA/flDownload.do?flSeq=112031867"> </img> ※혈소판 수치는 천단위로 표시. 빈칸은 혈소판 수치검사를 하지 않은 경우임. (다) 청구인이 이 건 환자에 대하여 사용한 농축혈소판 및 혈소판 페레시스에 대한 의료급여비용을 신청하자, 피청구인은 2003. 12. 31. 청구인이 이 건 환자에 대하여 사용한 농축혈소판(82개) 및 혈소판 페레시스(25개 중 4개)에 대한 의료급여비용 373만 1,229원을 감액조정하였고, 청구인이 2004. 3. 5. 이에 대하여 이의신청을 하자, 피청구인은 2004. 5. 14. 이 건 환자의 경우 피청구인은 농축혈소판 및 혈소판 페레시스는 혈소판 수혈을 계속 받을 경우 발생될 수 있는 면역형성 등 부작용을 감안하여 환자의 임상 적응증에 따라 혈소판 수혈이 불가피하다고 판단되는 경우에 선별적으로 시행되어야 하고, 통상적인 수혈원칙에 의하면 조혈모세포이식술 시행받은 경우에는 혈소판 수치 5만/㎟이하인 경우 농축 혈소판은 1일 10Unit, 혈소판 페레시스는 1일 1회 인정하고, 혈소판 수치 2만/㎟이하인 경우는 농축혈소판은 1일 20Unit, 혈소판 페레시스는 1일 2회 인정하도록 되어있는바, 이 건 환자의 혈소판 수치를 고려할 때 농축혈소판 및 혈소판 페레시스를 수혈원칙에 맞게 사용하지 아니하여 바람직한 진료를 한 것으로 보기 어렵다는 이유로 2004. 5. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (라) 중앙심사평가조정위원회의 1999. 11. 15.자 심사사례에 의하면, 다음과 같다. 1) 말초혈액조혈모세포이식(PBSCT) 후 불응인 상태에서 계속 투여된 혈소판 인정여부에 대하여는, 말초성T-세포림프종 상병에 말초혈액조혈모세포이식(PBSCT) 후 불응한 상태에서 계속 투여된 여과 백혈구 제거 혈소판은 진료기록 상 출혈(bleeding)을 멈출 수 있게 하는 다른 방법이 없으므로 인정함이 타당하나 혈소판 수치를 비교하여 여과백혈구 제거 혈소판은 일부 조정하기로 하고, 내과담당 심사위원과 상의하여 조혈모세포 이식 후 여과 백혈구 제거 혈소판은 혈소판 수치 5만/㎟이하인 경우 1일 10Unit, 2만/㎟이하인 경우는 1일 20Unit 인정하도록 심사한다고 결정하였다. 2) 급성백혈병의 혈구감소증(Cytopenia)상태에서 다량 투여된 혈소판 인정여부에 대하여, 급성백혈병 상병에 다량 투여된 혈소판은 조혈모세포이식 후 재발된 상태에서 혈구감소증이 계속되고, 혈소판 소모가 심해서 투여가 불가피하였다고는 하나, 수혈량이 너무 과하다고 판단되므로 검사결과지상 혈소판수치 5만/㎟이하인 경우에는 혈소판 농축액 1일 8Unit 또는 혈소판 페레시스 1일 1회 인정하고, 2만/㎟이하인 경우는 1일 15Unit 또는 혈소판 페레시스 1일 2회 인정하도록 한다고 결정하였다. 3) NK T-lymphoma는 예후가 나쁘고 DIC가 흔히 발생하는 질병이나 DIC의 초기치료는 low dose heparin투여임에도 불구하고, 처음부터 다량의 수혈을 한 것은 DIC의 일반적인 치료순서에 합당하다고 보기 곤란하며, 수혈량도 과하다고 판단되므로 일부 조정하기로 하고, 내과담당 심사위원과 상의하여 여과백혈구제거적혈구는 인정, 혈소판수혈은 검사결과지상 혈소판수치 5만/㎟이하인 경우, 여과백혈구제거혈소판, 혈소판농축액 합하여 1일 8Unit, 2만/㎟이하인 경우는 1일 15Unit인정하고, 혈소판페레시스로는 5만/㎟이하인 경우 1회 인정, 신선동결혈장 및 동결침전제제는 두제제 합하여 1일 8Unit 인정한다고 결정하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 살피건대, 청구인은 이 건 환자의 경우 신경모세포종 진단 하에 자가조혈모세포 이식을 받은 뒤 혈소판감소증이 지속되고 있는 상태에서 폐혈증이 발병하여 인공호흡기 치료를 받는 등 전신상태가 불량한 상태에서 혈소판 수혈과 혈소판 페레시스 사용하였음에도 불구하고 곧 혈소판 감소증이 발생하였고, 폐출혈이 악화되었으며, 혈소판이 50,000/㎟이상인 상태로 혈소판감소 추세가 나타나고 있어 혈소판 감소 추세를 방지하기 위한 혈소판수혈과 혈소판 페레시스의 예방적 사용이 불가피하였다고 판단되므로, 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장하나, 혈액 수혈은 혈액자원의 공평하고 효율적인 이용을 위해 불가피한 경우에 선별적으로 시행되어야 하고, 진료심사평가위원회 결정사항에 의하면 조혈모세포이식술 시행받은 경우에는 혈소판 수치 5만/㎟이하인 경우 농축 혈소판은 1일 10Unit, 혈소판 페레시스는 1일 1회 인정하고, 혈소판 수치 2만/㎟이하인 경우는 농축혈소판은 1일 20Unit, 혈소판 페레시스는 1일 2회 인정하도록 되어 있는바, 이 건 환자의 혈소판 수치를 고려할 때 농축혈소판 및 혈소판 페레시스를 수혈원칙에 맞게 사용하지 아니하여 바람직한 진료를 한 것으로 보기 어렵다고 판단되고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.