의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 다른 병원에서 췌장암의 진단하에 완화적 수술을 시행받은 후 청구인 병원에 입원ㆍ치료받게 된 청구외 길○○(40세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 수술 후 췌장암 병기(Ⅲ～Ⅳ) 진단하에 젬자(Gemzar) 주를 투여하여 방사선요법 및 병합화학요법을 시행하였고, 2003년 3월말 CT 촬영상 재발의 증상이 나타난 후에도 췌장암에는 ◇◇ 외에는 뚜렷하게 효과가 있는 다른 약재가 없어 ◇◇ 등으로 6회에 걸쳐 치료하였다는 이유로 ◇◇(1g) 6개에 대한 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 2004. 1. 14. 등 모두 세차례에 걸쳐 이 건 환자의 경우 수술후 ◇◇를 포함한 다른 항암제 치료에도 불구하고 병증이 악화된 경우로 이미 ◇◇에 대해서 내성이 생겨 더 이상 반응하지 않는 환자에게 동일한 약제를 반복하여 처방하는 것은 부적절한 처방으로 판단된다는 이유로 이 건 치료에 사용된 ◇◇(1g) 6개와 주사료 등에 대한 의료급여비용 총 182만 2,491원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 2. 25. 등 두차례에 걸쳐 이의신청을 하자, 피청구인이 청구인에 대하여 2004. 4. 12. 91만 3,966원, 2004. 4. 20. 60만 6,578원 및 2004. 4. 23. 30만 1,947원 등 총 182만 2,491원의 의료급여비용감액조정 이의신청기각결정처분(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 2002년 7월경 다른 병원에서 췌장암 진단하에 완화적 수술을 시행받은 후 병기(Ⅲ～Ⅳ)로 진단받고 청구인 병원에 입원하여 ◇◇를 투여하여 보조화학요법 및 병합화학요법으로 치료받던 중 2003년 3월말 컴퓨터단층촬영(CT)상 복막에 불분명한 종괴가 발견되는 등 재발의 증거가 나타났으나 그 이후에도 6회에 걸쳐 ◇◇를 투여하여 치료하였고, 2003년 9월경 항암치료를 중단한 채 현재는 외래관찰중인 환자로, 췌장암에는 ◇◇ 외에는 뚜렷하게 효과가 있는 약제가 없고, 암이 재발한 경우에도 다른 약제와 병용시 효과가 있을 가능성이 있으며, 이 건 환자의 경우 요양급여인정 기준 내의 투약횟수를 준수하여 사용하였고, 치료 종료 후 10개월 까지 생존하고 있는 것으로 보아 ◇◇를 투여한 효과가 인정된다 할 것이므로, ◇◇(1g) 6개에 대하여 한 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인은 이 건 환자의 경우 ◇◇ 외에는 뚜렷하게 효과가 있는 약제가 없었고, 요양급여 인정 기준 내의 횟수에 한하여 투여하였으며, 치료 종료 후 이 건 환자가 10개월 이상 생존하고 있는 점 등에 비추어 보면 ◇◇를 투여한 것은 적절한 처방이었다고 주장하나, 이 건 환자는 2002년 7월경 췌장암 진단을 받고 완화적 수술을 시행받은 후 청구인 병원에서 ◇◇ 등을 투여하는 항암요법을 총 10회에 걸쳐 시행받았으나, 2003. 3. 28. 컴퓨터단층촬영(CT)상 복부에 종양이 재발(Tumor Recurrence)된 소견을 보였는바, 과거 ◇◇를 포함한 다른 항암제를 투여한 치료를 시행하였음에도 불구하고 증상이 계속 악화되어 이미 ◇◇에 대해서는 내성을 보인 상태에서 ◇◇의 반복 처방은 부적절한 처방으로 판단되고, 600mg/㎡을 주단위(weekly)로 투여하는 것은 식품의약품안전청의 ◇◇ 제품정보상 권장용량인 1000mg/㎡을 투여하여야 한다는 기준에도 부합하지 않는 것으로 투여용법 또한 효과적이지 못하므로, 피청구인의 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2002년 7월 다른 병원에서 췌장암 진단하에 완화적 수술을 받은 후 청구인 병원에 입원하여 2002. 10. 15.부터 2002. 11. 19.까지 방사선요법과 함께 5차례에 걸쳐 주단위로 ◇◇를 투여하는 요법을 병행하는 치료를 하였고, 4주 휴식 후 2002. 12. 17.부터 2003. 2. 25.까지 5차례에 걸쳐 ◇◇ 등을 투약하는 병용화학요법을 시행하였으며, 2003. 3. 28. 복부 컴퓨터단층촬영(CT)상 복막에 불분명한 종괴가 나타났고 복수가 있는 등 종양재발의 증거가 보인 후 2003. 4. 2.(11차), 2003. 5. 9. (12차) 젬자 주사약을 각각 1600mg씩 투여하였으며, 2003. 6. 9.(13차), 2003. 6. 23.(14차) 젬자 주사약을 1000mg씩 투여하였고, 2003. 7. 3. 복부 CT상 종양 재발 증상이 재확인 된 이후 2003. 7. 14.(15차), 2003. 8. 4. (16차), 2003. 8. 25.(17차), 2003. 9. 15.(18차) 젬자 주사약을 1000mg씩 투여하였으며, 2003. 9. 23. 복부 컴퓨터단층촬영상 이전 촬영상과 비교할 때 유의한 변화가 없고 종양재발(tumor recurrence)증상이 재확인되었다. (나) 청구인이 이 건 환자에 대한 치료에 사용한 ◇◇(1000mg) 6개 및 주사료 등 의료급여비용을 신청하자 피청구인은 2004. 1. 14. 등 세 차례에 걸쳐 ◇◇(1000mg) 6개 및 주사료 등에 대한 의료급여비용 182만 2,491원을 감액조정하였고, 청구인이 2004. 2. 25.등 두차례에 걸쳐 이에 대하여 이의신청을 하자, 피청구인은 2004. 4. 23. 등 세차례에 걸쳐 이 건 환자의 경우 ◇◇를 포함한 다른 항암치료에도 불구하고 상태가 계속 악화되어 ◇◇에 대해서는 내성을 보인 상태로 판단되고, ◇◇에 더 이상 반응하지 않는 환자에게 동일한 약제를 반복하여 처방하는 것은 부적절하다고 판단된다는 등의 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) 보건복지부고시(고시 제2003-28호, 2003. 5. 14.)에 의하면, ◇◇에 대한 요양급여의 인정기준에 의하면, 췌장암에 대하여는 StageⅡ 이상으로 확인된 경우 인정하고, 6주기(cycle) 사용 후 병변이 최소한 진행되지 않는 상태(불변, stable disease)이면서 임상증상의 개선(통증, 활동능력, 체중 중 한가지 이상)이 있다면 3주기(cycle)를 추가로 인정하며, 총 10주기(cycle) 이상 투여에 대하여는 사례별로 심사하며, 용법ㆍ용량 중 처음 7주간 사용은 일반적인 항암제의 주기(cycle)가 3-4주 간격임을 고려하여 2주기(cycle)로 인정한다고 되어 있다. (라) 식품의약품안전청의 ◇◇에 대한 제품정보에 의하면, 다음과 같다. 1) 효능 및 효과 - 국소적으로 진행된 혹은 전이된 췌장암 환자를 위한 1차 치료약(first-line treatment) 2) 용법 및 용량 - 췌장암 (성인기준): 젬시타빈의 권장용량은 1000mg/㎡으로 30분에 걸쳐 정맥내 주입하되, 연속 7주 동안 주 1회씩 투여한 후, 다음 1주일은 쉰다. 뒤 이은 주기에는 연속 3주 동안 주 1회씩 투여한 후 다음 1주는 쉬는 것으로 구성되어 있다. 환자 개개인의 부작용 발현의 정도에 따라 용량을 줄이거나 처방을 연기할 수 있다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항, 동법시행규칙 제21조5항 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 청구인은 췌장암에는 ◇◇ 외에는 뚜렷이 효과가 있는 약제가 없고, 암이 재발한 경우에도 다른 약제와 병용시 효과가 있을 가능성이 있으며, 이 건 환자의 경우 의료비용지급기준 내의 투약횟수를 준수하여 사용하였고, 치료 종료 후 10개월 까지 생존하고 있는 것으로 보아 ◇◇를 투여한 효과가 인정된다 할 것이므로, ◇◇(1g) 6개에 대한 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장하나, 이 건 환자는 2002년 7월경 췌장암 진단을 받고 완화적 수술을 시행받은 후 청구인 병원에 입원하여 ◇◇ 등을 투여하는 항암요법을 10회에 걸쳐 시행하였으나, 2003. 3. 28. 컴퓨터단층촬영(CT)상 복부에 종양이 재발(Tumor Recurrence)된 소견을 보였고, 이후에도 ◇◇를 투여하였으나 복부 컴퓨터 단층촬영상 종양재발의 증상이 호전되지 않는 등 이미 ◇◇에 대해서는 내성을 보인 상태로 ◇◇의 반복 처방은 부적절한 처방으로 판단되어 청구인이 이 건 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.