의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 서○○에게 시행한 경피적관상동맥스텐트삽입술은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 12. 3. 그 의료급여비용 189만3,415원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 5. 11. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 서○○는 1995년부터 확장형심근병증(Dilated Cardiomyopathy), 고혈압(Hypertension) 및 관상동맥질환(Minimal Coronary Artery Disease)으로 추후 관찰(Follow Up, F/U) 중이던 자로서, 흉통이 진행되어 청구인 병원에 입원한 후 심근 단일광자전산화단층촬영(Myocardial SPECT)을 실시한 결과 우관상동맥(Right coronary Artery, RCA)에 허혈성이 있었고, 관상동맥조영술 검사상 RCA(우하행동맥, Posterior Descending Artery, PDA)의 굵기가 3.0㎜ 이상으로 측정되어 중재적 시술이 필요한 경우로 풍선확장술을 시행한 후에도 잔여협착이 50% 이상 관찰되어 경피적관상동맥스텐트삽입술이 필요하였던 것이므로, 이에 대한 의료급여비용을 감액한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 제출한 청구외 서○○의 영상자료 등을 검토한 결과 PDA 혈관은 크기가 너무 작아 임상에서는 대체로 스텐트(Stent)를 삽입하지 않는 편이고, 청구인이 굵기가 3.0㎜ 이상이라고 기록한 PDA 혈관에 대하여 실제 영상자료를 살펴보면 이는 중위부 우관상동맥(mid-Right coronary Artery, m-RCA)에 대한 굵기이고 m-RCA에서 더 내려간 PDA 혈관의 굵기는 이 보다 훨씬 더 가늘고 병변도 작을 뿐 아니라 풍선확장술(Ballooning) 만으로도 충분한 유지가 가능하고 약물 및 보존적 치료를 하면서 추후 관찰하는 것이 경제적인 측면에서 비용효과적인 방법이라고 판단하여 경피적스텐트삽입술과 Stent 1개에 대하여 감액조정한 것이므로, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 영상자료, 진료심사평가위원회 심사사례, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 서○○(입원당시 62세, 여)는 확장형심근병증(Dilated Cardiomyopathy), 고혈압(Hypertension) 및 관상동맥질환(Minimal Coronary Artery Disease) 등으로 인한 흉통으로 2003. 7. 30. 청구인 병원에 입원하였다. (나) 청구인은 위 서○○에 대하여 2003. 8. 1. 단일광자전산화단층촬영 및 2003. 8. 3. 관상동맥조영촬영을 각각 시행한 결과 우관상동맥의 허혈성 및 중위부 우관상동맥(m-RCA) 및 우하행동맥(PDA)에 95%의 협착이 있음을 확인하고, 2003. 8. 4. 위 서○○에 대하여 RCA 병변에 2.5×20㎜ 크기의 풍선을 이용하여 확장술(Ballooning)을 시행하였으며, PDA 병변에도 같은 크기의 풍선을 이용하여 확장술을 시행하였으나 잔여협착이 50%임을 확인하고 3.0×18㎜ Stent를 이용하여 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시술하였다. (다) 진료심사평가위원회의 심혈관계내과전문심사위원은 2003. 12. 3. 위 서○○의 진료기록 및 영상자료를 검토한 결과, PDA 혈관은 크기가 너무 작아 임상에서는 대체로 스텐트(Stent)를 삽입하지 않는 편이고, 청구인이 굵기가 3.0㎜ 이상이라고 기록한 PDA 혈관에 대하여 실제 영상자료를 살펴보면 이는 중위부 우관상동맥(mid-Right coronary Artery, m-RCA)에 대한 굵기이고 m-RCA에서 더 내려간 PDA 혈관의 굵기는 이 보다 훨씬 더 가늘고 병변도 작을 뿐 아니라 풍선확장술(Ballooning) 만으로도 충분한 유지가 가능하고 약물 및 보존적 치료를 하면서 추후 관찰하는 것이 경제적인 측면에서 비용효과적인 방법이라고 판단하여 경피적스텐트삽입술과 Stent 1개에 대한 의료급여비용을 인정하기 어렵다고 결정하였다. (라) 피청구인은 2003. 12. 3. 청구인이 위 서○○에게 시행한 경피적관상동맥스텐트삽입술은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 경피적관상동맥스텐트삽입술 및 Stent 1개에 해당하는 의료급여비용 189만3,415원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 5. 11. 이 건 처분을 하였다. (마) 한편, 중앙심사조정위원회의 지침(2001. 8. 8. 시행)에 의하면, 혈관(관상동맥)내 금속스텐트 인정기준은 다음과 같다. ① 적응증 : 경피적 혈관성형술 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄, 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35% 이상인 경우, 경피적 혈관성형술 후 재협착 병변, 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변, 완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 ② 인정갯수 : 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 100% 본인 부담으로 함. ③ 혈관크기 : 혈관의 직경이 2.5㎜ 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection(박리)이 심하거나 잔여협착이 35% 이상인 경우에는 2.5㎜ 미만의 혈관에 대하여도 인정함. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항, 동법시행규칙 제21조제5항 및 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (2) 위 인정사실에 의하면, 진료심사평가위원회의 심혈관계내과전문심사위원이 청구외 서○○의 진료기록 및 영상자료를 검토한 결과, PDA 혈관은 크기가 너무 작아 임상에서는 대체로 스텐트(Stent)를 삽입하지 않는 편이고, 청구인이 굵기가 3.0㎜ 이상이라고 기록한 PDA 혈관에 대하여 실제 영상자료를 살펴보면 이는 중위부 우관상동맥(mid-Right coronary Artery, m-RCA)에 대한 굵기이고 m-RCA에서 더 내려간 PDA 혈관의 굵기는 이 보다 훨씬 더 가늘고 병변도 작을 뿐 아니라 풍선확장술(Ballooning) 만으로도 충분한 유지가 가능하고 약물 및 보존적 치료를 하면서 추후 관찰하는 것이 경제적인 측면에서 비용효과적인 방법이라고 판단하여 경피적스텐트삽입술과 Stent 1개에 대한 의료급여비용을 인정하기 어렵다고 결정하였고, 달리 그 결정에 잘못이 있다고 볼 만한 사정도 없는 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 위 서○○에게 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하고 Stent 1개를 사용한 것이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여였다고 할 수 없을 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.