의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 흉통으로 청구인 병원에 입원하여 치료를 받은 청구외 김○○에게 경피적관상동맥확장술을 실시하고, 스텐트 2개를 사용하여 스텐트삽입술을 시행한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 김○○에 대하여 사용한 스텐트 1개는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 12. 3. 이에 대한 의료급여비용 193만1,260원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 5. 18. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 흉통으로 청구인 병원에 내원하여 불안정성 협심증으로 진단받은 위 김○○에 대한 관상동맥조영술을 실시한 결과 중위부 좌전하행지와 원위부 죄회전지 부분에 심한 협착이 발견되어 두 병변에 대하여 풍선확장술을 시행하였는데, 피청구인은 풍선확장술 후 중위부 좌전하행지 부분에 60%의 잔여협착이 관찰되어 스텐트삽입술을 실시한 것에 대하여만 의료급여비용을 지급하고, 원위부 좌회전지 부분에 사용된 스텐트에 대하여는 의료급여비용을 인정하지 아니하였는 바, 위 김○○의 원위부 좌회전지 부분은 병변이 길고 미만성(Diffuse)이라 병변이 깊은 부분에 대해서만 스텐트를 삽입하는 스폿스텐팅(Spot Stenting)을 실시한 것인데, 이는 의학적으로 타당한 방법이므로 이 부분에 대하여 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 위 김○○에게 실시한 것 중 중위부 좌전하행지 부분에 스텐트를 삽입한 것은 효과적인 시술이라고 인정되나, 위 김○○에 관한 영상자료를 검토한 결과 원위부 좌회전지 부분은 스텐트삽입 후에도 원위부의 병변이 80～90% 협착으로 병변이 남아있는 부분은 재협착의 가능성이 높을 뿐만 아니라 이 사건과 같이 병변이 긴 경우에는 처음부터 스텐트 2개를 사용하는 것이 바람직하다고 판단되므로 청구인이 위 김○○에 대하여 사용한 스텐트 2개중 1개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 의무기록지, 진료심사평가위원회결정사항, 진료소견서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○은 당시 45세 된 남자 환자로 2003. 10. 17. 흉통으로 청구인 병원에 내원하였다가 불안정성 협심증으로 진단되었고, 2003. 10. 20. 청구인 병원에서 입원 치료를 받은 후 같은 달 21일 퇴원하였다. (나) 청구인이 2003. 10. 20. 위 김○○에 대하여 관상동맥조영술을 실시한 결과 중위부 좌전하행지(m-LAD)에 70% 협착 및 석화화(Calcification)된 병변, 원위부 좌회전지(d-LCX)에 미만성으로 90% 및 50% 협착, 중위부 우관상동맥(m-RCA)에 30% 협착, 원위부 우관상동맥(d-RCA)에 60% 협착이 각각 관찰되어 중위부 좌전하행지에 풍선확장술을 시행한 결과 잔여협착이 60%로 확인되자 스텐트를 이용하여 스텐트삽입술을 실시하였고, 병변이 긴 원위부 좌회전지 부위에도 풍선확장술을 시행한 후 가장 심한 병변에만 스텐트삽입술을 실시하였다. (다) 청구인이 이에 대한 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 청구외 김○○에 대한 영상자료를 검토한 결과 원위부 좌회전지 부분의 경우 90%의 협착이 있던 부위에 1개의 스텐트만을 삽입하는 시술을 하였으나, 원위부의 병변이 80～90% 협착으로 병변이 남아있는 부분은 재협착의 가능성이 높을 뿐만 아니라 병변이 긴 경우에는 처음부터 스텐트 2개를 사용하는 것이 바람직하므로 청구인이 위 김○○의 원위부 좌회전지 부위에 대하여 1개의 스텐트삽입술을 실시한 것은 효과적이지 아니하다는 이유로 2003. 12. 3. 스텐트 1개에 대한 의료급여비용 193만1,260원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 5. 18. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항, 동법시행규칙 제21조제5항 및 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침이나 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있으므로, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 심사결과 청구외 김○○의 원위부 좌회전지에 스텐트를 1개 삽입한 후에도 원위부에 병변이 80～90% 협착이 있고, 병변이 남아있는 부분은 재협착의 가능성이 높아 비용효과적인 측면에서 바람직하지 아니하다고 판단하였으며, 달리 이러한 심사에 잘못이 있음을 인정할 만한 특별한 사정도 발견되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.