의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 골수이형성증후군 환자인 청구외 성○○이 면역기능이 극도로 저하된 상태에서 인후 및 객담 검사결과 칸디다 알피칸스(candia albicans)가 배양되어 디푸루칸(diflucan)정맥주를 투여(400mg×14일)하였다며 피청구인에게 의료급여비용 124만 8,408원의 지급을 신청하였고, 피청구인은 2003. 12. 6. 폐렴, 발열 및 인후ㆍ객담 검사결과 칸디다 알피칸스 배양 등만으로 디푸루칸정맥주를 투여한 것은 과하다는 등의 이유로 이를 감액조정하였으며, 이에 청구인이 2004. 2. 28. 이의신청을 하자 피청구인은 2004. 5. 14. 이 건 디푸루칸정맥주의 사용은 적정진료가 아니라는 이유로 이를 불인정하는 것으로 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. (가) 청구외 성○○은 골수이형증 진단을 받은 환자로 발열을 주소로 내원하여 검사상 범혈구감소증을 보이는 상태로 흉부 X-선상 폐렴이 발생되어 2003. 7. 19.부터 포텀주ㆍ이세파신주를 투여하였으나 발열이 지속되고 악화의 소견을 보여 2003. 7. 28. 티에남으로 변경하였고, 극도로 면역력이 저하된 상태(WBC : 7/15 470/ul, 7/19 250/ul, 7/20 170/ul, 7/21 140/ul, 7/22 200/ul, 7/23 190/ul, 7/24 150/ul, 7/26 180/ul, 7/28 220/ul, 7/29 220/ul, 7/30 38ul ....)에서 경험적 항생제를 투여하였으나 폐렴이 악화되어 2003. 7. 21. 인후분비물 및 2003. 8. 3. 객담 검사결과 칸디다 알피칸스가 배양되어 임상적인 경과의 악화로 판단하고 2003. 8. 7. 디푸루칸정맥주를 투여하였다. (나) 디푸루칸정맥주는 구강인두, 식도, 비침투성 기관지폐감염과 칸디다뇨증, 피부점막 및 만성위축성 구강칸디다증 등을 포함한 점막칸디다증에 효능ㆍ효과를 받은 약제로서 위 질환의 진단과 배양검사의 결과 충분히 의미있는 검체로 판단되었고, 단순히 감염(infection)으로 판단하기에는 환자의 임상증상이 급박하였으며, 골수이형증 환자의 주된 사인은 출혈 및 감염으로 이와같은 경우 항진균제 투여는 적절한 처치였으므로 이 건 처분은 부당하므로 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은 폐렴, 발열 및 인후ㆍ객담 검사결과상의 칸디다 알피칸스 등의 증상에 진균예방 목적으로 디푸루칸정맥주를 투여한 것은 인정할 수 없고, 칸디다증이 확인된다하더라도 통상적으로 디푸루칸은 경구투여시에도 충분한 효과가 있음에도 정맥주를 투여한 점, 오염가능성이 있는 인후 및 객담에서 나온 칸디다증만 가지고 디푸루칸정맥주의 1일 최대용량인 400mg를 투여한 점 등에 비추어 볼 때 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 진료기록부, 진료소견서, 이의신청결정서, 진료심사평가위원회결정사항, 심사청구서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 성○○(남, 당시 51세)은 2003년 2월경 골수이형성증으로 진단받고 지내던 중 2003. 7. 19. 발열과 잇몸출혈 등을 주소로 청구인 병원에 입원하여 치료를 받다가 2003. 9. 1. 사망하였다. (나) 청구인은 2003. 7. 19. 위 성○○의 흉부 X-선상 폐렴이 발견되어 포텀주 및 이세파신주를 투여하였으나 발열이 지속되고 악화의 소견을 보여 2003. 7. 28. 티에남으로 변경하였고, 인후(2003. 7. 21.) 및 객담(2003. 8. 3.) 배양검사에서 칸디다 알피칸스가 배양되어 2003. 8. 9.부터 2003. 8. 25.까지 디푸루칸정맥주 1일 400mg씩 14일을 투여하였다. (다) 청구인은 위 성○○에게 2003. 8. 9.부터 2003. 8. 25.까지 투여한 디푸루칸정맥주 투여분(400mg×14일)에 대한 의료급여비용 124만 8,408원의 지급을 피청구인에게 신청하자, 피청구인은 2003. 12. 6. 객담 및 인후 배양상의 칸디다 알피칸스만으로 정맥 디푸루칸주는 적응되지 않는다는 이유로 이에 대한 의료급여비용을 감액조정하였다. (라) 청구인이 2004. 2. 28. 이의신청을 제기하자 피청구인은 2004. 5. 14. 청구인이 위 성○○에 대하여 디푸루칸정맥주를 투여한 것은 적정진료가 아니라는 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하고 청구인에게 이를 통보하였다. (마) 디푸루칸정맥주에 대한 식품의약품안전청장의 허가사항을 보면, 점막칸디다증의 경우 보통 50mg 1일 1회씩 투여하고, 난치성의 경우에는 1일 100mg으로 증량할 수 있다고 되어 있다. (바) 균배양 검사 결과지 참조 대푸루칸주 인정여부에 대한 진료심사평가위원회의 2002. 3. 15. 결정사항을 보면, 디푸루칸은 경구투여시에도 충분한 효과가 있으나, 경구투여가 불가능한 경우에 인정한다고 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제2호 나.(1)의 규정에 의하면, 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우, 경구투약시 위장장애 등의 부작용을 일으킬 염려가 있는 경우, 경구투약으로 치료효과를 기대할 수 없는 경우, 또한 응급환자에게 신속한 치료효과를 기대할 필요가 있는 경우에 한한다고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있는 바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인은 위 성○○의 폐렴, 발열 및 오염가능한 인후ㆍ객담에 의한 칸디다 알피칸스 배양만으로 디푸루칸정맥주를 투여하였고, 점막칸디다증의 경우 1일 최대 100mg의 투여가 가능함에도 1일 400mg를 투여하였으며, 디푸루칸은 경구투여시에도 충분한 효과가 있음에도 경구투약이 불가능 한 경우 등의 구체적인 사유없이 주사투여를 한 사실이 분명하고, 달리 감액조정한 것이 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정도 보이지 아니하므로, 피청구인이 관련법령의 규정 등에 따라 디푸루칸정맥주 투여분(400mg×14일)에 대한 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.