의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 2004. 5. 30. 복막염(generalized peritonitis)으로 응급실에 내원한 환자인 조○○(남, 만20세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 소장 분절절제술(segmental resection of small bowel)을 시행한 후 2004. 5. 30.부터 2004. 6. 22.까지 집중치료실에서 입원진료한 비용에 대한 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 2004. 8. 7. 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 등의 이유로 이 건 환자에 대한 집중치료실입원료 23일 중 16일을 일반병실입원료로 심사조정하여 의료급여비용 73만 4,560원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 10. 29. 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2005. 1. 20. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자에게 2004. 5. 30. 응급으로 소장절제 및 연결수술을 한 후 이산화탄소의 정체가 심하여 기관 내 삽관을 한 상태로 집중치료실에 입실시켜 기계적인 인공호흡요법을 시행하였고, 혈압 및 심전도 침상감시를 하면서 노르아드레날린, 도파민, 도부젝트를 유지하면서 자주 ABGA 및 검사 추후관찰을 하던 중에 대사성 알칼리증 및 심장박출량감퇴 소견을 보여 이뇨제를 투여하였으며, 파종성 혈관 내 응고소견으로 안티트롬빈을 투여하는 심각한 상황에서 집중적인 간호 및 치료가 절대적으로 필요하여 집중치료실에서 입원치료하게 하였으므로, 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자에 대한 관련 자료를 검토한 결과, 이 건 환자는 2004. 5. 30. 결핵성 복막염이 발생하여 응급으로 소장절제술을 시행하고 집중치료실로 전원하여 기관삽관술과 인공호흡기를 부착하여 치료를 받다가 저녁 9시에 제거를 한 후 호흡곤란이 없었고, 2005. 6. 5.에는 의사소통이 원활하고, 2005. 6. 6.에는 비위관 튜브로 갈색의 배액이 되고 있고 활력징후도 안정적이며, 2005. 6. 8.에는 침상보행 및 운동을 격려하는 등 2005. 6. 6.부터 2005. 6. 22.까지는 진료내역상 피청구인이 이 건 환자에 대하여 집중치료실에서 치료를 하여야 할 만한 사유를 확인할 수가 없으므로, 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항 및 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 퇴원요약기록지, 경과기록지, 간호기록지, 중앙심사평가조정위원회 사례, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 청구명세서처리현황, 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인 응급의료센터 간호기록에 의하면, 이 건 환자는 평소 언어장애가 있던 환자로서 3개월 전에 ○○병원에서 폐결핵 및 장결핵의 진단 하에 투약을 하면서 집에서 지내던 중 2004. 5. 27. 상태가 좋지 않아 보호자가 LMC ○○의료원으로 데리고 가서 입원을 시키고 있다가 내원 1일 전부터 복통이 있다가 2004. 5. 30. 새벽 3시경부터 통증이 악화되어 LMC ○○의료원을 경유하여 응급실에 내원한 것으로 기록되어 있고, 퇴원요약기록에 의하면, 복막염의 진단으로 소장분절절제술(segmental resection of small bowel)을 실시한 것으로 기록되어 있다. (나) 이 건 환자의 경과기록지에 의하면, 2004. 5. 30. 수술 후 이산화탄소의 정체가 심하여 이탈(weaning)을 하지 못하고 기관내 삽관을 한 상태로 집중치료실로 입실시켰고, 2004. 5. 31. CMV(controlled mechanical ventilation)에서 PSV(pressure-support ventilation)로 교체한 후 인공호흡기로부터 이탈하고 발관(extubation)을 시행한 것으로 기록되어 있고, 이 건 환자의 간호기록지에 의하면, 2004. 6. 7.에는 호흡곤란 호소는 없고, 경미한 열이 한번씩 체크되나 혈압 등 다른 활력징후(V/S)는 안정적인 상태이며, 보행을 독려하고 있다고 되어 있고, 2004. 6. 8.에는 침상보행을 권유하고, 열이 없이 활력징후가 안정적이며, 보행을 위해 주치의 지시에 따라 휠체어에 앉아 있기도 하고, 움직일 때마다 복부통증이 있으나 참을만하다고 되어 있으며, 2004. 6. 9.에는 자주 움직이고 운동하도록 격려하나 잘 시행하려 하지 않고, Self care를 도모한 것으로 되어 있고, 2004. 6. 10.에는 foley L-Tube 와 Gomco를 제거한 상태로 일반적인 상태가 양호하고, 스스로 배뇨를 하고 있다고 기록되어 있으며, 2004. 6. 12.에는 침상과 휠체어 운동을 유도하고, 물의 섭취를 하게 한 것으로 되어 있고, 2004. 6. 16.에는 경구섭취와 침상운동을 독려한 것으로 기록되어 있으며, 2004. 6. 17.에는 부드러운 음식을 잘 섭취하고 있고, 표정이 밝고 움직임이 가벼워지는 양상을 보이며, 연고지 병원으로 전원할 것을 고려 중이라고 되어 있으며, 2004. 6. 19.에는 병실생활을 지루해 하고 있고, 복통이나 불편함이 없다고 되어 있고, 2004. 6. 22. ○○의료원으로 전원할 예정으로 정리를 한 것으로 기록되어 있다. (다) 청구인이 2004. 5. 30.부터 2004. 6. 22.까지 이 건 환자를 집중치료실에서 입원진료한 비용에 대하여 피청구인에게 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 8. 7. 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하다는 등의 이유로 이 건 환자에 대한 집중치료실입원료 23일 중 16일을 일반병실입원료로 심사조정하여 의료급여비용 73만 4,560원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이 건 환자에 대하여 2004. 5. 30. 응급으로 소장절제 및 연결수술을 한 후 이산화탄소의 정체가 심하여 기관 내 삽관을 한 상태로 집중치료실에 입실시켜 기계적인 인공호흡요법을 시행하였고, 혈압 및 심전도 침상감시를 하면서 노르아드레날린, 도파민, 도부젝트를 유지하면서 자주 ABGA 및 검사 추후관찰을 하던 중에 대사성 알칼리증 및 심장박출량감퇴 소견을 보여 이뇨제를 투여하였으며, 파종성 혈관 내 응고소견으로 안티트롬빈을 투여하는 심각한 상황에서 집중적인 간호 및 치료가 절대적으로 필요하였으므로 집중치료실 입원료 및 검사를 인정하여 달라는 내용으로 2004. 10. 29. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2005. 1. 20. 이 건 처분을 하였다. (라) 중앙심사평가조정위원회에서 집중치료실료의 인정여부에 대하여 심사한 사례는 다음과 같다. 1) A 사례(1994. 9. 29.) : 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 집중관리를 필요로 하는 환자를 관리하는 곳으로 동건의 경우 환자상태, 진료내역 및 의사소견서 등을 참조할 때 123일간의 집중치료실료 산정은 이해하기 곤란하므로 30일간만 인정하도록 함. 2) B 사례(2001. 12. 10.) : 보호자가 없는 구속집행정지자로 중환자실에서 전적인 병원의 인력에만 의존하여 모든 처치 및 간호행위가 이루어지는 상태라는 의사소견은 있으나 전체적인 진료내역 및 환자상태를 참조할 때 "건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제2부 제1장 2. 입원료 등 (4)항"에 의한 집중치료실 가료를 요할 정도의 상태로 보기 어려우므로 집중치료실료를 일반병실료로 인정한 기 심사대로 처리함(심사청구 기각). (2) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1의 제1호중 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있고, 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수(보건복지부 고시 제2003-80호, 2003. 12. 23.) 제2부 행위급여목록ㆍ상대가치점수표 및 산정지침에 의하면, 집중치료실 입원료는 중환자를 집중치료 할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자 등을 집중치료실에서 진료한 경우에 산정할 수 있도록 되어 있는데, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자는 소장분절절제술을 받은 후 2004. 5. 31. 인공호흡기로부터 이탈하고 발관(extubation)을 시행한 이후에 2004. 6. 7.부터 이 건 환자가 퇴원한 2004. 6. 22.까지는 경미한 열이 체크되기는 하나, 호흡곤란 호소가 없고, 혈압 등 다른 활력징후(V/S)는 안정적인 상태이며, 침상운동과 Self care를 도모하는 등 결과적으로 의료급여비용을 감액조정한 16일(2004. 6. 7. ～ 2004. 6. 22.)동안 이 건 환자의 전반적인 상태가 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태였다고 보기는 어렵다 할 것이고, 그 밖에 달리 피청구인의 이 건 의료급여비용의 의학적 산정기준에 잘못이 있다고 인정될만한 사정이 없으므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.