의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 흉통으로 청구인 병원에서 입원ㆍ치료받게 된 청구외 김○○(65세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 2003. 11. 28. 근위부-중위부 우관상동맥(p-m-RCA)에경피적관상동맥확장술(PTCA:percutaneoustransluminal coronary angioplasty) 및 스텐스삽입술을 시행하고, 다음날인 2003. 11. 29. 두 번째로 근위부 좌측전방하행관상동맥(p-LAD)에 경피적관상동맥확장술(PTCA) 및 스텐트삽입술을 시행하면서 각각 풍선카테터(Balloon Catheter)를 사용하였다는 이유로 풍선카테터 2개에 대하여 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 좌ㆍ우측 혈관구경이 1.0mm이상 차이나는 경우도 아니고 완전폐쇄(Total Occlusion)병변도 아니며, 2004. 11. 28. 경피적관상동맥확장술(PTCA)시술중 환자의 불안정한 상태도 확인되지 아니한다는 등의 이유로 2003. 11. 29. 근위부 좌측전방하행관상동맥(p-LAD)에 사용된 풍선 카데터 1개에 대한 의료급여비용 108만 5,220원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 3. 31. 이의신청을 하자, 피청구인이 2004. 6. 8. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 입원 당일 오후 2시경 흉통이 유발되어 청구인 병원에 입원하여 "급성심근경색증, 고혈압"의 상병하에 관상동맥폐색질환(CAOD:Coronary Artery Occlusive Disease)으로 진단되었고, 2003. 11. 28. 근위부-중위부 우관상동맥(p-m-RCA)에 87%의 협착을 보여 경피적관상동맥확장술(PTCA, 2.5×20mm Ballooning) 및 스텐트삽입술을 시행받은 자로, 스텐트 삽입후 계속적인 흉통 및 경부 방사통이 유발되어 나이트로글리세린정을 투여하였으며, 2003. 11. 29. 근위부 좌측전방하행관상동맥(p-LAD)에 69.98%의 협착이 있어 경피적관상동맥확장술(PTCA, 2.5×20mm Ballooning) 및 두번째 경피적 관상동맥 중재적 시술(PCI:percutaneous Coronary Intervention)을 시행하였는바, 풍선카테터는 혈관굵기 및 병변에 따라 사용하는데 각각의 병소에 혈관굵기가 1.0mm 차이나는 경우에 한하여 인정한다고는 하나 각기 다른 날에 두 번에 걸쳐 시행한 경우에 풍선카테터(balloon catheter)를 재사용하기는 무리가 있으므로 이 건 시술에 사용된 풍선카테터 2개 중 1개에 대한 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인은 이 건 환자에 대하여 2003. 11. 28. 및 2003. 11. 29. 두 차례에 걸쳐 시술하여 풍선카테터를 재사용하기에는 무리가 있으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 주장하나, 이 건 환자의 경우 좌ㆍ우측 혈관구경이 1.0mm이상 차이가 나는 경우도 아니고 완전폐쇄(Total Occlusion)병변도 아니며, 2003. 11. 28. 경피적관상동맥확장술(PTCA) 시술중 불안정한 상태도 확인되지 않아 시술일자를 달리 하는 것은 인정하기 어렵다 할 것이므로, 2003. 11. 29. 두 번째 실시한 경피적관상동맥확장술(PTCA) 시술중 삽입된 풍선 카테터(Balloon Catheter) 1개에 대하여 한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2003. 11. 24.자로 청구인 병원에 입원하여 급성심근경색증(Acute Myocardial Infarction)의 진단하에 풍선카테터를 사용하여 2003. 11. 28. 근위부-중위부 우관상동맥(p-m-RCA)에, 2003. 11. 29. 좌측전방하행관상동맥(p-LAD)에 각각 경피적관상동맥확장술(PTCA) 및 스텐트 삽입술을 시행받고 2003. 12. 3. 퇴원하였다. (나) 청구인이 이 건 환자에 대한 시술에 사용한 재료대 등 의료급여비용을 신청하자 피청구인은 2004. 3. 8. 청구인이 이 건 환자에 대하여 사용한 풍선카테터 2개 중 1개에 대한 의료급여비용 108만 5,220원을 감액조정하였고, 청구인이 2004. 3. 31. 이에 대하여 이의신청을 하자, 피청구인은 2004. 6. 8. 이 건 환자의 경우 좌ㆍ우측 혈관구경이 1.0mm이상 차이가나는 경우도 아니고 완전폐쇄(Total Occlusion)병변도 아니며, 2003. 11. 28. 경피적관상동맥확장술(PTCA) 시술중 불안정한 상태를 보인 것으로 확인되지 않아 시술일자를 나누어 두 차례에 걸쳐 시술할 만한 사유가 타당하지 아니하다는 등의 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) 보건복지부고시(고시 제2001-43호, 2001. 8. 8.)에 의하면, 경피적 관상동맥 확장술시 사용하는 치료재료의 인정기준은 다음과 같다. -다 음- 가. Balloon Dilatation Catheter와 Balloon Dilatation Catheter 삽입용 G-wire: PTCA용 Balloon Catheter는 좌우측용이 구분되어 있지 않아 혈관굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 Rt.와 Lt.Coronary Artery에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥 확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 1.0mm차이나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술할 때 구경이 1.0mm이상 차이나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 Balloon Catheter와 G-wire는 2개까지 인정하되 Kissing Balloon Technique시에는 혈관굵기에 관계없이 2개 인정함. ※ 보건복지부고시(제2000-73호, 2000. 12. 31.)상 인정기준에는 혈관굵기가 0.5mm이상 차이나는 경우로 고시되어 있음. (라) 중앙심사평가조정위원회의 2001. 4. 30.자 심사사례 등에 의하면, PTCA용 Balloon Dilatation Catheter는 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(고시 제2000-73호, 2000. 12. 30.) 및 1997. 11. 5. 중앙심사평가조정위원회의 심의결정에 따라 시술일자를 불문하고 구경이 0.5mm이상 차이나는 Balloon Catheter가 별도로 필요한 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 2개까지 인정하는바, 환자의 상태 등을 참조 시술일자를 달리하여 P-LCA(1/17), P-LAD(1/24) 스텐트 삽입술을 시행하였더라도 동일구경의 Balloon Catheter 2개 사용한 동건의 심사청구는 인정하지 아니한다고 결정하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 풍선카테터는 혈관굵기 및 병변 상태에 따라 사용하는데 각각의 병소에 혈관굵기가 1.0mm 차이나는 경우에 한하여 인정한다고는 하나 각기 다른 날에 두 번에 걸쳐 시행한 경우에 풍선카테터(balloon catheter)를 재사용하기는 무리가 있으므로 시술에 사용된 풍선카테터 2개 중 1개를 감액조정한 것은 부당하다고 주장하나, 이 건 환자의 경우 좌ㆍ우측 혈관구경이 1.0mm이상 차이나는 경우도 아니고 완전폐쇄(Total Occlusion)병변도 아니어서 의료급여비용 인정기준에 부합하지 않고, 2003. 11. 28. 경피적관상동맥확장술(PTCA) 시술중 불안정한 상태도 확인되지 않았음에도 불구하고 시술일자를 달리 하는 것은 바람직한 진료로 보기 어려운 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 이 건 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.