의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 삼첨판 및 승모판 폐쇄부전과 울혈성 심장기능 상실, 급성신기능부전 등의 환자인 김○○(여, 39세, 이하 "이 건 환자"라 한다)에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 집중적인 치료 및 간호를 요하는 경우에 해당되지 아니하다는 이유로 청구한 총 15일간의 집중치료실료 중 8일분만 인정하고 7일분의 집중치료실료는 인정하지 아니한다고 심사하여 28만 7,560원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 12. 30. 이의신청을 제기하였으며, 피청구인은 2005. 4. 12. 청구인의 이의를 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 2004. 4. 30. 승모판협착증수술 및 삼척판인공판막치환술을, 2004. 5. 1. 진단적 개흉술을, 2004. 5. 22. 인공판막재치환술을, 2004. 6. 24. 진단적개흉술을 각각 시행 받은 환자로서 2004. 4. 30.부터 5. 10.까지, 5. 18.부터 5. 31.까지 각각 집중치료실에서 치료하였고, 2004. 5. 18.부터 7. 18.까지 집중치료실 사용 중 우심성 심부전 소견이 있어 폐울혈이 남아 있고 소변량이 감소 소견(시간당 30cc) 보이는 등 심박출량이 심히 저하되어 에피네프린(epinephrine)을 사용하고 있었으며, 2004. 7. 3. 분지점 빈맥 소견으로 아미오다론(Amiodarone)의 추가 투여와 2004. 7. 31. - 8. 6. 동안 복수 및 흉수가 심해 복수 배액술 및 우측 폐쇄성 흉관삽관술과 복막투석을 시행하였고, 증상악화의 소견을 보이고 침습성 치료까지 한 상태여서 집중치료실에서의 치료는 불가피하였다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 이 건 환자는 삼천판 및 승모판 폐쇄부전과 울혈성 심장기능 상실, 급성신기능부전 등의 상병으로 2004. 4. 12. 입원하여 6. 24.까지 수술을 4회 시행하였고, 6. 30.까지 기청구분에서 입원 80일 중 집중치료실료 51일 청구되어 기인정하였으며, 현 청구분인 2004. 7. 1.부터 8. 31.까지 62일 입원료 중 7. 1.부터 7. 9.까지(8일간), 7. 31.부터 8. 7.까지(7일간) 각각 집중치료실에 입원하였음이 확인되어 7. 1.부터 7. 9.까지 집중치료실에서 가료한 8일에 대하여는 이 건 심판청구시 추가 인정하였으나, 2004. 7. 31.부터 8. 7.까지의 집중치료실에 대하여는 복부팽만이 있어 다시 집중치료실로 전원하여 치료한 내역은 산소공급하면서 흉관삽관술을 시행하고 복막천자에서 복수를 710cc를 배액한 후 흉관을 제거하면서 복막투석 카테터(Catheter)를 삽입하였으나 복막투석은 시행하지 않고 8. 4. 제거하였으며, 8. 6. 환자가 울면서 병동으로 가고 싶다는 기록 등으로 보아 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태라고 보기 어려우므로 입반병실 입원료로 심사조정한 것으로서 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 입ㆍ퇴원기록지, 간호기록지, 진행기록지, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 행정심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 입ㆍ퇴원기록지에 의하면, 이 건 환자는 39세의 여자환자로서 2004. 4. 12. 입원하여 2004. 9. 23. 퇴원하였고, 최종진단명은 삼첨판폐쇄부전증(Tricuspid insufficiency), 류마티스성승모판역류(Rheumatic mitral regurgitation), 울혈성심장기능상실(Congestive heart failure) 및 급성신부전증(Acute renal failure) 등으로 되어 있고, 2004. 4. 30. 승모판협착증수술(Redo open mitral commisure plasty), 삼첨판막대치수술(TVR : tricuspid valve replacement 31 CE) 및 변형미로수술(Modified maze operation)을, 2004. 5. 1. 우심방환원수술 및 승모판대치수술(RA reduction, redo MVR : mitral valve replacment SJM 29)을 각각 받은 것으로 되어 있다. (나) 간호기록지에 의하면, 이 건 환자는 2004. 7. 31. 09:30경에 중환자실로 전실하여 2004. 8. 1. 복부팽만이 심하여 흉관삽관술을 시행하고 복막천자에서 복수를 710cc를 배액한 후 복막투석 카테터를 삽입하였으나, 2004. 8. 1. 복막투석을 보류하였고, 2004. 8. 4. 복막투석을 제거하였으며, 2004. 8. 6. 울면서 일반병동에 올라가고 싶다고 되어 있고, 2004. 8. 7. 22:00경에 일반병실로 전실한 것으로 되어 있다. (다) ○○위원회에서 진료내역을 참조하여 집중치료실료 인정여부에 대하여 심사한 사례는 다음과 같다. 1) A 사례(1994. 9. 29.)의 경우, 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나 활력징후(vital sign) 등의 변화가 심하여 필요로 하는 환자 등을 관리하는 곳으로 동 건의 경우 환자상태, 진료내역 및 의사소견서 등을 참조할 때 123일간의 집중치료실료 산정은 이해하기 곤란하므로 30일간 인정토록 함. 2) B 사례(2001. 12. 10.)의 경우, 저산소뇌손상(hypoxic brain injury)으로 463일간 집중치료실에서 관리한 동 건은 보호자가 아무도 없는 구속집행정지자로 중환자실에서 전적인 병원의 인력에만 의존하여 모든 처치 및 간호행위가 이루어지는 상태라는 의사소견은 있었으나, 전체적인 진료내역 및 환자상태 등을 참조할 때 "건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제2부제1장의 2. 입원료 등(4)항"에 의한 집중치료실 가료를 요할 정도의 상태로 보기 어려우므로 집중치료실료를 일반병실료로 인정한 기 심사대로 동 심사청구는 기각함. (라) 청구인은 2004. 12. 30. 피청구인에게 감액 조정된 총 15일간의 집중치료실료 61만 6,200원의 의료급여에 대하여 이의신청을 하였고, 피청구인은 2005. 4. 12. 청구인에게 집중적인 치료 및 간호를 요하는 경우에 해당되지 아니하다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (마) 청구인이 2005. 7. 7. 이 건 심판청구를 하자, 피청구인은 2005. 10. 20. 청구인에게 2004. 7. 1.부터 7. 9.까지는 혈압저하와 빈맥이 계속 나타나고 심전도에서 심실성 조기수축이 확인되어 도파민(Dopamine)과 에피네프린(epinephrine) 등이 투여되고 있고 흉관삽관술과 욕창처치를 시행한 것으로 인정하여 8일간의 집중치료실료 32만 8,640원은 추가 지급하였음을 통보하였고, 이에 따라 청구인은 2005. 10. 21. 이 건 심판청구대상을 추가 인정된 집중치료실료를 제외한 2004. 7. 31.부터 8. 7.까지 7일간의 집중치료실료 총 28만 7,560원으로 변경한다는 심판청구대상변경신청을 국무총리행정심판위원회에 제출하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수」(보건복지부고시 제2004-92호) 제2부제1장 기본진료료(산정지침)의 제2호나목의(4)에 의하면, 집중치료실 입원료는 중환자를 집중치료 할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원 및 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 또는 소아환자(성인 또는 소아 집중치료실 입원료) 또는 신생아(신생아 집중치료실 입원료)를 집중치료실에서 진료한 경우에 산정할 수 있도록 규정되어 있고, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자의 경우 복수 및 흉수가 심해 복수 배액술 및 우측 폐쇄성 흉관삽관술과 복막투석을 시행하였고, 증상악화의 소견을 보이고 침습성 치료까지 한 상태여서 집중치료실에서의 치료는 불가피하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자는 2004. 7. 31.부터 8. 7.까지 흉관삽관술을 시행하고 복막투석을 하기 위하여 복막투석 카테터를 삽입하였으나 복막투석은 시행하지 않은 것으로 되어 있고, 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태라고 보기도 어려우므로 7일간의 집중치료실 입원료는 인정할 수 없다 할 것이며, 그 밖에 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정될만한 자료도 보이지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.