의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 제2-3, 3-4, 4-5 요추의 척추관협착증으로 진단받은 이길자(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 제2-3, 3-4, 4-5 요추부위에 골편절채술, 척추후방고정술 및 척추후궁절제술을 시행(이하 "이 건 진료"라 한다)하고 이에 대한 의료급여비용을 심사청구하자, 피청구인이 제출한 자료로는 진단적 근거가 미비하다는 이유로 마취료, 수술료 및 재료대를 전액 심사조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 10. 4. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 척추관협착증 환자로서 3년 전부터 통증이 있었으며 2004. 7. 6. 타병원에서 수술을 받았으나 증상이 호전되지 않아, 타병원의 권유로 청구인 병원에 입원한 환자로서 골편절채술, 척추후방고정술 및 척추후궁절제술을 시행 받은 후 왼쪽다리 증상이 호전 되었으므로 이에 대한 수술료 및 재료대를 인정하여야 하므로, 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 청구인이 행정심판 청구시에 MRI를 추가 제출하여 이를 검토한 결과, 척추관 내부의 협착 소견은 관찰되지 않고 증상이 있는 좌측으로는 제4-5 요추간에서만 신경공의 협착 소견이 의심되는 정도임에도 불구하고, 광범위한 감압 및 유합술을 시행한 것은 그 의학적 타당성을 확인하기 어려우므로 제2-3 요추간과 제3-4 요추간의 고정을 위해 사용한 제2, 3 요추의 척추경 나사 4개에 대해서는 심사조정하였고, 그 밖에 마취료, 수술료 및 척추경 나사 4개와 rod 2개에 대해서는 추가로 인정하였으므로, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청결정서, 심사결과통보서, 진료기록 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 63세이던 여자 환자로서, 3년 전부터 요통과 좌측 다리 방사통이 있었고 1년 전부터 지속적인 통증과 100m 이상 걸을 때 파행이 있어 2004. 7. 6. 타병원에서 수술을 시행받았으나 증상에 호전이 없어 타병원에서 수술을 권유받고 청구인 병원으로 2005. 1. 3. 전원되어 2005. 1. 6. 제2-3, 3-4, 4-5 요추부위에 척추경 나사 8개와 rod 2개를 사용한 골편절채술, 척추후방고정술 및 척추후궁절제술을 시행받았다. (나) 청구인이 2005. 2. 3. 이 건 진료와 관련한 의료급여비용을 심사청구하자, 피청구인은 2005. 5. 27. 청구인이 제출한 자료로는 진단적 근거가 미비하다는 이유로 이 건 진료와 관련한 마취료, 수술료 및 재료대(척추경 나사 8개 및 rod 2개)를 전액 심사조정하였고, 이에 청구인이 2005. 7. 8. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 10. 4. 같은 이유로 청구인의 이의를 인정할 수 없다고 통보하였다. (다) 청구인은 2005. 11. 23. 타병원의 MRI 자료를 첨부하여 행정심판을 청구하자, 피청구인은 첨부한 MRI 자료에 의하면 척추관 내부의 협착소견은 관찰되지 않으며 증상이 있는 좌측으로는 제4-5 요추간에만 신경공의 협착 소견이 의심된다는 이유로, 제2-3 요추간과 제3-4 요추간의 고정을 위해 사용한 마취료, 수술료 및 척추경 나사 4개와 rod 2개에 대해서는 추가로 인정하였고, 제2, 3 요추의 척추경 나사 4개에 대한 의료급여비용 236만 9,921원을 심사조정하였다. (라) 2003. 3. 24. 중앙진료심사평가위원회의 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 다음과 같다. - 다 음 - 가. 불안정성 척추 골절 - 척추의 삼주(three column)가 모두 손상된 경우 - 척추 골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40% 이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50% 이상인 경우 - MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우 - 근력 저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우 - 적절한 보존적 요법에도 불구하고, 심한 동통 또는 신경 증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우 나. 척추 종양 다. 감염성 척추 질환 라. 척추 변형 - 특발성 척추측만증 ㆍ 15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우 ㆍ 성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우 ㆍ 흉추부의 전만곡이 동반된 경우 ※ inclinometer로 10도 이상 경사나 늑골고 측정기로 3cm 이상의 늑골고가 확인되는 경우에 흉곽성형술을 인정함 - 퇴행성 측만증 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서, 아래의 소견 중 2개 이상이 확인되는 경우에 인정함 ㆍ 방사선 사진 상 25도 이상의 측만 ㆍ 20도 이하의 요추부 전만 ㆍ 뚜렷한 회전 아탈구 다만, 과도한 장분절 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판정, 전후방 유합술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을 적용하기로 함 마. 퇴행성 척추 질환에 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술시는 "Cage 병용사용(Combined cage)의 인정기준"에 의한 해당사항이 있을 때 인정하며, 인정기준은 동일함. 다만, cage 병용 사용시는 질병의 정도 등을 고려하여 기준을 적용하기로 함 (적용일: 2003. 4. 1.진료분부터 적용) (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에는, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 규정되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 2003. 3. 24. 중앙진료심사평가위원회의 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준에 의하면, 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서, ① 방사선 사진 상 25도 이상의 측만, ② 20도 이하의 요추부 전만, ③ 뚜렷한 회전 아탈구 중 2개 이상이 확인되는 경우에만 인정된다고 되어 있는바, 청구인이 심판청구시에 제출한 MRI에서는 척추관 내부의 협착소견은 관찰되지 않으며 증상이 있는 좌측으로는 제4-5 요추간에만 신경공의 협착 소견이 의심되므로, 이 건 환자의 제2-3 요추간과 제3-4 요추간에 대해 척추고정술을 시행한 것이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 진료를 하였다고 볼 수 없고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.