의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 관상동맥폐색질환으로 입원한 김○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하면서 사용한 스텐트 1개에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 의료급여적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 인정하고 스텐트 1개를 조정하기로 심사하여 183만 3,079원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 5. 16. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자는 관상동맥폐색질환 환자로서, 관상동맥조영술로 검사한 결과 첫 번째 둔각변연 관상동맥이 완전폐쇄된 것이 확인되어, 경피적관상동맥확장술(풍선 확장술)을 시행하였으나, 수술 후 Type D의 혈관박리와 66.7% 이상의 잔여협착이 나타나 불가피하게 스텐트 삽입술을 실시하였으므로 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 이 건 환자의 영상자료를 검토한 결과 첫 번째 둔각변연 관상동맥은 매우 가늘어 고가의 재료를 이용한 중재적 시술을 하는 것 보다는 보존적 치료로 약물요법 등을 선택하는 것이 비용ㆍ효과 측면에서 적합하다고 판단되므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 영상자료(CD), 행정심판점검소견 및 심사결정서, 의사소견서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 기재에 의하면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자(52세, 여)는 관상동맥폐색질환의 진단 하에 2004. 9. 1. 청구인병원에 입원하였고, 피청구인이 2004. 9. 2. 이 건 환자에 대해 관상동맥조영술을 시행한 결과 첫 번째 둔각변연 관상동맥이 완전폐쇄된 것이 확인되어, 1.5mm×20mm 풍선으로 풍선 확장술을 시행하였으나, 66.7%의 잔여협착과 혈관박리가 발생하여 2.75mm×19mm 스텐트로 스텐트 삽입술을 시행하였다. (나) 청구인이 2004. 9. 18. 이 건 환자에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 12. 15. 청구인이 행한 경피적관상동맥스텐트삽입술은 비용ㆍ효과적인 측면에서 적정한 진료로 볼 수 없다는 이유로 청구금액 중 183만 3,079원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2004. 12. 17. 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 5. 16. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (다) 청구인이 제출한 영상자료에 의하면, 이 건 환자의 첫 번째 둔각변연 관상동맥의 혈관은 2.5mm 미만으로 판단된다. (라) 보건복지부장관의 2004. 7. 19.자 고시 제2004-47호(치료재료)에 의하면, 「경피적혈관내 금속스텐트삽입술시 스텐트인정기준」은 다음과 같다. - 다 음 - <혈관내금속스텐트 인정기준> 1. 관상동맥용 가. 인정기준 (1) 일반스텐트 (가) 적응증 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 잔여협착이 35% 이상인 경우 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 재협착 병변 - 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관 병변 - 혈관직경이 3.0㎜ 이상으로 분기부병변(bifurcation)이 아닌 굴곡이 없고 석회화 침착이 없는 협착이 심한 근위부 병변에 시행한 일차적 스텐트 시술 (나) 혈관크기 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되, dissection이 심한 경우 등에는 2.5mm 미만의 혈관에 대하여도 인정함. (2) 약물방출스텐트 (가) 적응증 및 혈관크기 일반스텐트 적응증에 해당되는 환자로서 혈관의 직경이 2.5mm ～ 3.5mm 미만이고 병변의 길이가 15㎜ ～ 30㎜인 경우에 사용함(단, 원위부 병변은 제외). 다만, 일반스텐트 적응증에 해당되나 상기 혈관기준에 해당되지 아니한 경우에 사용한 약물방출스텐트는 시술료 및 재료대 모두 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담토록 함. 나. 인정갯수 혈관당 2개까지 인정하고, 약물방출스텐트는 혈관당 1개 최대 2혈관까지 인정하되, 일반스텐트와 약물방출스텐트를 포함하여 최대 3개까지(평생개념) 인정함, 다만, 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 상기 인정기준에 해당하는 경우 시술료 및 재료대는 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담토록 함. (2) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지 여부를 심사하여야 한다고 되어 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 첫 번째 둔각변연 관상동맥은 2.5mm 미만으로, 「경피적혈관내 금속스텐트삽입술시 스텐트인정기준」(보건복지부 고시 2004-47호)에 의하면 혈관 직경이 2.5mm 미만인 경우 혈관 파열이 심할 때 실시한 스텐트 삽입술은 급여대상이 된다고 되어있으나, 동 기준은 절대적 판단기준이라기 보다는 요양급여 비용심사 지급업무 처리에 필요한 최소한의 판단기준이고, 어떤 진료행위가 급여대상인지 여부를 결정할 때는 동 진료행위가 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시되었고 경제적으로 비용ㆍ효과적인 방법으로 행하여졌는지 여부도 고려되어야 한다. 그런데, 일반 의학적 견해에 의하면 관상동맥질환 중 큰 혈관에 병이 있는 경우에는 스텐트 삽입술을 시행하며, 작은 혈관에 병이 있는 경우에는 약물치료를 시행하는 것이 일반적이고, 직경 2.5mm 미만의 작은 혈관에 스텐트 삽입술을 하면 재협착율이 높다고 알려져 있는 점에 비추어 볼 때, 청구인이 이 건 환자에게 행한 스텐트 삽입술이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 실시한 최적의 방법이라거나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액 조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.