의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 10년 전부터 발생한 양쪽 무릎의 통증으로 입원한 곽○○(여, 70세)이 중증도의 격심한 통증으로 수술적 치료가 필요하다고 인정하여 인공관절 치환술을 시행하고, 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 인공관절 치환술은 의료급여비용인정기준에 적합하지 아니하다는 이유로 의료급여비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2004. 11. 4. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 곽○○은 10년 이상된 통증으로 장기간 물리치료 및 관절주사를 맞고 관절경 수술까지 시행하였음에도 불구하고 통증이 다시 시작되었으며, 장기간 보존치료, 관절경 수술 등 단계적 치료는 충분히 시행되었다고 사료되며 보존적 치료는 경증의 통증에만 효과가 있으나 위 곽○○은 격심한 통증으로 일상생활에 지장을 초래하고 있으므로 수술적 치료가 가장 최선의 치료방법임에도 불구하고 이를 삭감한 이 건 처분은 부당하므로 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 위 곽○○의 상세불명의 관절염에 대하여 "로봇 인공관절치환술 우측"을 시행하였으나 위 곽○○의 전반적인 자료를 검토한 결과 관절간내 협소 소견이 심하지 않고 연부조직 석회화는 심하나 대퇴 - 경골과 골파괴, 변성, 골극 형성이 심하지 않아 단계적 치료가 선행되어야 할 것으로 판단되어 전신마취 및 인공관절 치환술, 재료대는 「의료급여법 시행규칙」 및 「요양급여 비용심사ㆍ지급업무처리기준」 등의 규정에 따라 심사조정한 것이므로 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서 및 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 위 곽○○의 진료기록에 의하면, 10년 전부터 무릎의 통증이 시작되었고, 약 5-6년 전부터 오른쪽 무릎의 통증이 더 심하게 느껴져 본 병원과 다른 병원에서 치료를 받았으며, 2001년 본원에서 관절경 수술을 권유받았으나 개인사정으로 서울 성모병원에서 수술을 받았고, 수술 후 얼마간은 통증이 감소되는 것 같았으나 다시 통증이 심해져 집에서 쑥뜸을 뜨며 지내왔었는데 한 달 전부터는 보행조차 힘들게 통증이 심해져서 입원하였다고 되어 있다. (나) 청구인은 위 곽○○에 대하여 "외측반월상연골판파열, 전방십자인대파열, 내반슬, 골성관절염 슬관절부, 운동제한 슬관절, 골성관절염 슬관절부"로 진단하였으며, 2004. 6. 10. "로봇 인공관절 치환술 우측"을 시행하고 의료급여비용을 피청구인에게 신청하였다. (다) 피청구인은 2004. 7. 26. 위 곽○○에 대한 의료급여비용 중 321만5,263원을 감액조정하였고, 청구인이 위 감액조정액 중 319만4,078원에 대하여 이의신청을 제기하였으나 피청구인이 2004. 11. 4. 이 건 처분을 하였다. (라) 2005. 3. 24.자 전문심사위원의 자문에 의하면, 위 곽○○에 대한 관련 자료를 검토한 결과 관절강내 협소 소견이 심하지 않고 연부조직 석회화는 심하나 대퇴 - 경골과 골파괴, 변성, 골극 형성이 심하지 않아 단계적 치료가 선행되어야 할 것으로 판단되어 전신마취 및 인공관절 치환술, 재료대는 기 심사대로 인정하지 아니한다고 되어 있다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2003-25호, 2003. 5. 1.) 제4조제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, "로봇 인공관절 치환술 우측"을 시행 받은 위 곽○○은 70세의 고령이고, 시술 당시 환자의 전반적인 상태는 연부조직의 석회화는 심하나 관절강내 협소 소견 등이 심하지 아니한 것으로 보이므로 단계적 치료가 선행되어야 할 것임에도 단계적 치료를 거치지 아니하고 환자의 통증이 심하다는 이유로 "로봇 인공관절 치환술"을 시행하였는바, 이는 경제적으로 비용효과적인 방법이라고 보기 어렵고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정될 만한 자료도 보이지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.