의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 급성 림프성 백혈병을 앓고 있는 오○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 행한 진료 중 CT 촬영 4회에 해당하는 진료비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2004. 1. 7. 그 비용을 감액조정하자, 청구인은 2004. 4. 6. 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2004. 6. 11. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 급성 림프성 백혈병으로 복부 및 흉부에 병변이 있어 수회의 CT를 시행하였는바, 흉부 방사선 검사상 병변이 보이지 않고 호흡기의 증상이 거의 보이지 않아 병세의 진행 정도를 판단할 때 흉부 CT에 의존하여야 했으며, 이 건 환자의 병의 중증을 고려한다면 적어도 주 1회의 검사가 필요하였고, 복부 CT와 복부골반 CT에 다수의 농양이 있었으며 이로 인하여 3회의 외과적 수술이 필요하였으며, 병의 중증과 임상 경과의 심각성, 초음파 검사로 검사하기 어려운 부분에 농양이 위치하고 있었던 점 등을 감안하면 이는 적정한 진료였으므로 피청구인의 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자는 1999년 7월에 급성 림프성 백혈병 진단을 받고 항암화학요법으로 치료를 받고 있었으며, 2003. 6. 8. 비출혈 및 혈소판 감소증이 보여 입원하였는바, 동 건은 약 40일 동안 흉부 CT 촬영을 6회 시행하였는데 감별진단을 위하여 1회정도는 찍을 수 있고 대부분이 단순 X-Ray 촬영으로도 추적관찰이 가능한 것으로 판단되어 총 6회의 흉부 CT 촬영 중 2회는 인정하고 4회는 심사조정하였으며, 또한 서혜부 농양으로 2차례의 절개 및 배농술을 시행하면서 균배양검사상 원인균도 알고 있고 고열이 지속되는 원인도 진단되는 상태에서 70일 동안 8회의 복부 CT 촬영을 하였는데 선행검사상 원인을 알 수 없는 경우가 아니고 환자상태의 특별한 변화가 있는 것도 아니어서 추적관찰 결과를 CT 촬영만으로 확인할 필요가 없다고 판단되어 6회의 복부 CT 촬영중 4회, 8회의 복부 및 골반 CT 촬영 4회를 각각 심사조정한 것이므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 요양급여 비용심사 지급업무 처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조 전산화단층영산진단(CT)의 산정기준(보건복지부고시 제2000-73호) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 진료기록부, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 급성 림프성 백혈병 환자로 2003. 6. 8. 청구인 병원에 입원하였고, 2003. 7. 14.부터 9. 25.까지 흉부 CT촬영 6회 및 복부 CT 촬영 8회를 각각 실시하였다. (나) 피청구인은 이 건 환자의 경우 CT 촬영만이 추적관찰 결과를 확인할 필요가 있는 경우이거나 불가피한 검사라고 판단할 수 없다는 진료심사평가위원회의 심사결정에 따라 2004. 1. 7. 이 건 환자에 대한 6회의 흉부 CT 촬영중 4회 및 8회의 복부 및 골반 CT 촬영 중 4회에 대한 151만5,154원의 의료급여비용감액 조정결정을 하자, 청구인은 2004. 4. 6. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 피청구인은 2004. 6. 11 이 건 환자에 대하여 행한 진료 중 총 8회의 CT 촬영에 해당하는 진료비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니하여 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 진료심사평가위원회에서 이 건 환자의 경우 총 12회의 CT 촬영 중 8회는 추적관찰 결과를 확인할 필요가 있는 경우이거나 불가피한 검사라고 할 수 없다는 이유로 이 건 진료는 바람직한 진료로 보기 어렵다고 심사ㆍ결정하였는바, 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로 청구인이 이 건 환자에 대하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없어 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.