의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 만성신부전으로 입원한 김○○(이하 "이 건 환자"라 한다)의 혈액투석비용을 청구하였으나, 피청구인은 이 건 환자가 주 4회 혈액투석이 필요한 경우에 해당하지 아니한다는 이유로 혈액투석 16회 중 4회의 의료급여비용(다만, 이 건 행정심판 청구 후 2회의 비용은 인정함)을 감액조정하여 이를 2004. 5. 13. 청구인에게 통보하였고, 이에 청구인이 2004. 7. 30. 이의신청을 제기하자 피청구인은 청구인의 이의신청을 기각하여 이를 2004. 10. 15. 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 화ㆍ목ㆍ토요일 주 3회 혈액투석하고, 당뇨로 인한 체중 및 혈당조절이 아니되어 2004년 2월부터 체중증가와 안면부 부종 및 다리부종이 심하고 호흡곤란 증상까지 보이는 환자로서 늑막삼출과 폐부종의 기왕력이 있는 상태에서 다른 병원에서 시행된 관절치환술을 앞두고 체중 및 혈당조절의 필요성을 인지시켰으나, 조절이 아니되어 그로 인한 합병증으로 주 4회의 혈액투석이 불가피하였으므로, 16회 중 4회의 혈액투석비용을 삭감한 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자가 2004년 2월부터 체중증가와 통증이 동반되는 부종과 호흡곤란이 있어 주 3회 실시하던 혈액투석을 주 4회로 증가하여 실시하였는데, 이 환자가 주말 동안 수분섭취가 자제되지 아니하여 2-3일 사이에 체중이 3-5kg 증가하였고, 흉부 X-ray에서도 폐부종 등이 확인되어 2004년 2월 중 주 3회 외에 추가로 실시한 4회의 혈액투석 가운데 2회는 청구인의 행정심판시에 이를 인정하였으나, 체중증가가 3kg 이하이고 환자의 생활습관 개선 노력이 부족한 점 등을 참조하여 2004. 2. 3.과 2004. 2. 10. 실시된 혈액투석 2회는 삭감한 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 중앙분과위원회 결정사항, 중앙심사평가조정위원회 결정사항, 내과Ⅲ분과위원회 심의ㆍ결정서, 행정심판점검소건 및 심사결정서, 소견서, 혈액투석기록지, 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 37세의 남자 환자로서 만성신부전, 당뇨로 주 3회(화ㆍ목ㆍ토요일) 혈액투석을 시행하여 왔으나, 2004년 2월부터는 주 4회(2. 2., 2. 3., 2. 5., 2. 7., 2. 9., 2. 10., 2. 12., 2. 14., 2. 16., 2. 17., 2. 19., 2. 21., 2. 23., 2. 24., 2. 26. 및 2. 28.) 총 16회의 혈액투석을 시행하였다. (나) 이 건 환자에 대한 2004. 1. 15.자 방사선과 검사소견서에 의하면 결론란에는 "Aggravated pulmonary edema in both lung since 03/12/17. Increased amount of pleural effusion in bothe hemithorax"(2003. 12. 17.부터 폐부종이 악화됨. 양쪽 가슴에서 흉막 삼출액이 증가함)로 되어 있다. (다) 2004. 12. 27.자 주치의소견서에 의하면, 이 건 환자는 만성신부전, 당뇨, 호흡곤란, 전신부종으로 주 3회 혈액투석하던 환자로서 2004년 2월부터는 Weight gain(체중증가)과 cardiomegal이 있고 leg pain(다리 통증)으로 op(수술) 위해 주 4회 혈액투석을 시작한 것으로 되어 있다. (라) 이 건 환자의 2004. 2. 24.자 혈액투석기록지의 메모란에는 주말 토요일부터 월요일까지는 체중증가가 5kg이고, 월요일부터 화요일까지는 체중증가가 3kg이며 투석 후 6-7시간 지나면 갈증이 심하여 수분 섭취 자제가 안된다고 되어 있다. (마) 피청구인은 청구인이 이 건 환자가 주 4회 혈액투석이 필요한 경우에 해당하지 아니하는데도 이 건 환자에게 주 4회 혈액투석을 하였다는 이유로 혈액투석 16회 중 4회의 의료급여비용을 감액조정하여 이를 2004. 5. 13. 청구인에게 통보하였고, 이에 청구인이 2004. 7. 30. 이의신청을 제기하자 피청구인은 청구인의 이의신청을 기각하여 이를 2004. 10. 15. 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. (마) 중앙진료심사평가조정위원회는 2004. 4. 12. 혈액투석 실시회수는 dietary intake, residual enal function, complicating illness 등에 따라 개인별로 다를 수 있으므로 적정한 혈액투석 실시횟수를 일률적으로 정하기는 곤란하나, 교과서 등을 참조할 때 일반적으로 주 3회 정도 시행하고, 주 4회 이상의 혈액투석이 필요한 경우에 대하여 관련 학회 의견 등을 참조하여 논의한 바, 심ㆍ폐부종, 울혈성심부전, 심낭삼출액이 있는 경우는 주 4회 이상의 혈액투석이 필요하며 급성뇌혈관사고(Acute CVA)나 심장기능이 나빠진 상태(급성심근경색증, 관상동맥질환 등)의 경우도 필요시 주 4회 이상 혈액투석이 가능하다고 결정하였다. (사) 중앙분과위원회에서는 2005. 4. 28. 이 건 사건에 대하여 만성신부전증 환자로 2004년 2월부터 체증증가로 통증이 동반되는 부종과 호흡곤란이 있어 주 3회 실시하던 혈액투석을 주 4회로 증가하여 실시하였고, 이 건 환자는 주말 동안 수분섭취의 자제가 되지 아니하여 체중증가가 2-3일 사이에 3-5kg 있었고, Chest PA상 폐부종 등도 확인되는바, 용적조절을 위하여 추가로 혈액투석을 실시하는 것이 불가피하였던 것으로 판단되나, 체중증가가 3kg 이하이고, 환자의 생활습관 개선 노력의 부족 등을 참조하여 2004. 2. 3.과 2004. 2. 10. 실시된 혈액투석은 인정하지 아니한다고 결정하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호 및 제6호의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복ㆍ통원 불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니되고, 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행하여져야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 청구인은 행정심판청구서에서 총 16회의 혈액투석비용 중 4회의 감액조정을 다투나 피청구인이 청구인의 행정심판청구시에 감액조정된 2회의 혈액투석비용은 청구인의 주장을 받아들어 이를 의료급여비용으로 인정하였으므로 피청구인이 의료급여비용으로 인정하지 아니한 2회의 혈액투석비용에 대하여만 살핀다. 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자는 37세의 남자 환자로서 당뇨 등으로 주 3회 혈액투석을 시행하여 오다가 2004년 2월부터는 주 4회 총 16회의 혈액투석을 받은 사실이 인정되나, 중앙진료심사평가조정위원회는 혈액투석 실시회수는 일반적으로 주 3회 정도 시행하고, 심ㆍ폐부종, 울혈성심부전, 심낭삼출액이 있는 경우는 주 4회 이상의 혈액투석이 필요하며 급성뇌혈관사고(Acute CVA)나 심장기능이 나빠진 상태(급성심근경색증, 관상동맥질환 등)의 경우도 필요시 주 4회 이상 혈액투석이 가능하다고 결정한 바 있고, 이 건 환자의 2004. 2. 24.자 혈액투석기록지의 메모란에는 주말 토요일부터 월요일까지는 체중증가가 5kg이고, 월요일부터 화요일까지는 체중증가가 3kg이며 투석 후 6-7시간 지나면 갈증이 심하여 수분 섭취의 자제가 아니된다고 되어 있으며, 이 건 사건에 대하여 중앙분과위원회에서 다시 검토한 결과 이 건 환자는 주말 동안 수분섭취의 자제가 되지 아니하여 체중증가가 2-3일 사이에 3-5kg 있었고, Chest PA상 폐부종 등도 확인되어 용적조절을 위하여 추가로 혈액투석을 실시하는 것이 불가피하였던 것으로 판단되나, 의학적 치료에는 의료진이 환자의 신체에 대하여 외과적 또는 내과적 방법으로 적극적으로 물리적 효과를 가하는 행위뿐만 아니라 소극적으로 환자 본인의 생활습관ㆍ식이요법 등을 통하여 치료효과를 거둘 수 있는 방법을 강구하는 조치도 포함되는 것으로 볼 수 있고, 당뇨와 같이 환자의 생활습관 등이 질병의 악화 등에 대하여 지대한 영향을 미치는 질병에 있어서는 이러한 생활습관 등에 대한 방법을 강구하는 것이 절실히 요구된다 할 것인바, 이 건 환자의 경우 혈액투석후 급격한 체중증가가 있었고 이의 원인이 환자의 과다한 수분섭취에 기인한다면 이를 자제할 수 있는 적극적인 치료행위를 할 수 있었음에도 이에 대한 치료노력을 하지 아니한 점, 이 건 환자의 나이가 37세로서 비교적 젊어 청구인 의료기관이 생활습관의 개선에 관한 적극적인 치료행위를 하였다면 이 건 환자의 과다한 수분섭취를 적절하게 줄일 수 있었을 것으로 보이는 점 등에 비추어 볼 때, 환자의 생활습관 개선 노력이 부족하고 체중증가가 3kg로 비교적 크지 아니한 상태에서 환자에 대하여 주 4회 이상의 혈액투석을 하는 것이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 요양급여를 행하였다고 보기는 어려우므로, 피청구인이 총 16회 중 2회의 혈액투석비용을 감액결정한 것이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.