의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 불안정성 협심증 등의 진단 하에 입원한 최○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 약물방출 스텐트 1개를 사용하여 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행(이하 "이 건 진료"라 한다)하면서 이에 대한 의료급여비용을 심사청구하자, 피청구인은 의료급여적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 인정하고 스텐트 1개를 심사조정하여 254만 9,731원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2006. 1. 25. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이 건 환자의 스텐트 삽입 부위인 좌회선지 근위부는 관류영역이 넓은 중요한 혈관으로서, 풍선 확장술 시행에도 불구하고 충분한 내경을 얻을 수 없었고, 잔여협착이 40% 이상이었으며, 작은 혈관의 경우 풍선 확장술만으로는 재협착률이 높으므로 불가피하게 약물방출 스텐트를 삽입하게 되었으므로, 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 이 건 환자의 영상자료 상 좌회선지 근위부는 협착병변이 광범위하고 혈관이 가는 점을 고려할 때, 동 부위에 약물방출 스텐트를 삽입한 것은 효과적인 시술이라고 보기 곤란하므로, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조, 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준 제4조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료 기록, 심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정서, 행정심판점검소견 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 84세이던 남자 환자로서 1994년 불안정성 협심증으로 진단받고 우관상동맥 원위부에 스텐트를 삽입하였고, 2004년 7월경 협심증이 재발하여 우관상동맥 중위부 및 원위부에 스텐트를 삽입하였으며, 2004. 12. 16. 호흡곤란 등의 증상을 보여 입원하였고, 2004. 12. 30. 청구인이 이 건 환자에 대해 관상동맥조영술을 시행한 결과 우관상동맥 원위부 스텐트 내에 재협착과 좌회선지 근위부에 거의 완전 폐색, 좌전하행지와 제1대각분지에 60～70% 협착이 확인되어, 우관상동맥 원위부에는 풍선 확장술을 시행하였고, 좌회선지 근위부에는 풍선 확장술을 시행하였으나 60%의 잔여 협착을 보여 2.5mm × 23mm 크기의 약물방출스텐트를 삽입하였다. (나) 청구인이 제출한 영상자료에 의하면, 이 건 환자의 좌회선지 근위부는 협착병변이 동 혈관을 따라 길게 관찰되며, 혈관의 직경은 2.5mm내외로 관찰된다. (다) 청구인이 2005. 1. 5. 이 건 진료에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2005. 2. 26. 요양급여기준범위를 초과한 진료라는 등의 이유로 약물방출 스텐트 1개 등에 대한 의료급여비용 254만 9,731원에 대해 심사조정하였다. (라) 청구인이 피청구인의 심사조정결과에 대해 2005. 4. 22. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2006. 1. 25. 심사 조정된 스텐트는 청구인이 제출한 영상자료와 비교할 때 이의를 인정할 수 없다고 통보하였다. (마) 보건복지부장관의 고시 제2004-47호(2004. 7. 19.)에 의하면, 경피적혈관내 금속스텐트삽입술시 스텐트인정기준은 다음과 같다. - 다 음 - 1. 관상동맥용 가. 인정기준 (1) 일반스텐트 (가) 적응증 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 잔여협착이 35% 이상인 경우 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등) 후 재협착 병변 - 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관 병변 - 혈관직경이 3.0㎜ 이상으로 분기부병변(bifurcation)이 아닌 굴곡이 없고 석회화 침착이 없는 협착이 심한 근위부 병변에 시행한 일차적 스텐트 시술 (나) 혈관크기 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되, dissection이 심한 경우 등에는 2.5mm 미만의 혈관에 대하여도 인정함. (2) 약물방출스텐트 (가) 적응증 및 혈관크기 일반스텐트 적응증에 해당되는 환자로서 혈관의 직경이 2.5mm ～ 3.5mm 미만이고 병변의 길이가 15㎜ ～ 30㎜인 경우에 사용함(단, 원위부 병변은 제외). 다만, 일반스텐트 적응증에 해당되나 상기 혈관기준에 해당되지 아니한 경우에 사용한 약물방출스텐트는 시술료 및 재료대 모두 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담토록 함. 나. 인정개수 일반스텐트는 혈관당 2개까지 인정하고, 약물방출스텐트는 혈관당 1개 최대 2혈관까지 인정하되, 일반스텐트와 약물방출스텐트를 포함하여 최대 3개까지(평생개념) 인정함, 다만, 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 상기 인정기준에 해당하는 경우 시술료 및 재료대는 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담토록 함 (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에는, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 규정되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 보건복지부 고시 2004-47호 (경피적혈관 내 금속스텐트삽입술시 스텐트인정기준)에 의하면 약물방출스텐트는 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 30% 이상이고 혈관의 직경이 2.5mm～3.5mm이고 병변의 길이가 15mm～30mm인 경우에 사용한다고 되어 있으나, 동 기준은 절대적 판단기준이라기 보다는 요양급여 비용심사 지급업무 처리에 필요한 최소한의 판단기준을 정해 놓은 것이고, 어떤 진료행위가 급여대상인지 여부를 결정할 때는 동 진료행위가 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시되었고 경제적으로 비용ㆍ효과적인 방법으로 행하여졌는지 여부도 고려되어야 하는바, 이 건 환자의 영상자료에 의하면, 이 건 환자의 좌회선지 근위부의 스텐트 삽입 부위는 2.5mm 내외의 비교적 가는 혈관인 점, 스텐트 삽입 부위 이외에도 동 혈관을 따라 길게 협착 병변을 보이고 있는 점 등을 고려할 때, 스텐트 삽입 이후에도 스텐트 삽입 부위나 동 혈관의 다른 부위에 재협착이 일어날 가능성이 높으므로, 이 건 진료는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 실시한 최적의 방법이나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여 졌다고 할 수 없고, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액 조정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.