의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 불안정성 협심증의 진단하에 2004. 6. 14. 청구인 병원에서 청구외 김△△(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대하여 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하면서 Cypher stent를 삽입하였다는 이유로 스텐트 1개에 대하여 의료급여비용을 청구하였으나, 피청구인은 약물방출 스텐트(Cypher stent)는 그 치료 특성상 병변을 충분히 Cover하여야 함에도 불구하고 처음 스텐트 삽입시 병변이 제대로 Cover되지 않아 부분적으로 짧게 삽입된 Stenting은 효과적이지 않다는 이유로 이 건 시술에 사용된 스텐트(Cypher stent) 1개에 대한 의료급여비용 254만8,449원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 12. 3. 이의신청을 하자, 피청구인이 2005. 5. 16. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자에게 불안정성 협심증 진단하에 2004. 6. 14. 시행한 관상동맥 조영술상 좌전하행지 근위부의 60% 폐쇄, 중간부위의 90% 심한 폐쇄 및 우관상동맥 기시부의 99% 심한 협착이 관찰되어 먼저 우관상동맥 병변에 대해 풍선확장술을 시행하였고 다음 좌전하행지의 중간부 협착 부위에 3.0㎜ Ballon을 이용한 풍선성형술을 시행하였으나, 50%의 잔여협착이 발생하여 3.0×33㎜ Cypher stent를 삽입하여 성공적으로 협착 부위를 확장하였으며 그 뒤 근위부의 협착에 대해 4.0×12㎜ Driver Stent를 삽입하였고 이후 성공적인 혈관의 개통을 가져올 수 있었으며 이 환자의 경우 좌전하행지 중간부의 협착이 90% 정도로 매우 심하였고 풍선성형술 시행후 잔여협착의 발생으로 스텐트 시술이 불가피 하였으며 당뇨병이 있어 재발 위험이 높아 Cypher stent를 삽입하였고 당뇨병 환자에서 관동맥 조영술에 보이듯 90%의 심한 협착을 가지는 좌전하행지 중간 부위의 병변에 시술한 Cypher stent는 재발 방지를 위해 적합한 선택이므로, 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 이 건 환자에게 삽입한 약물방출 Stent인Cypher stent는 치료 특성상 병변을 충분히 Cover하여야 함에도 불구하고 우관상동맥 기시부는 처음 스텐트 삽입시 병변이 제대로 Cover되지 않아 충분한 효과를 내지 못한 시술이라고 할 수 있으므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청에 대한 결정의 통지, 영상자료 CD 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 불안정성 협심증 및 당뇨병으로 2004. 6. 13. 청구인 병원에 입원하였고 청구인이 익일 관상동맥 조영술을 시행한 결과 우관상동맥 기시부에 99% 협착, 좌회선지 근위부에 60% 협착, 좌전하행지 근위부에 60% 협착과 중위부에 95% 협착이 발견되어 우관상동맥 기시부에 3.0㎜ Ballon으로 풍선확장술을 하였으며 잔여협착이 70%로 3.0×13㎜ Cypher Stent를 삽입하였으나 병변이 Cover되지 않아 3.0×18㎜ Cypher Stent를 추가로 삽입하였고, 좌전하행지 중위부에 3.0㎜ Balloon으로 풍선확장술을 하였으나 잔여협착이 50%로 3.0×33㎜ Cypher Stent를 삽입하였고 좌전하행지 근위부에 4.0×12㎜ Driver Stent를 추가로 삽입하였다. (나) 청구인이 이 건 환자에 대한 시술에 사용한 재료대 등 의료급여비용을 신청하자 피청구인은 2004. 9. 24. 청구인이 이 건 환자에 대하여 사용한 약물방출 스텐트(Cypher stent) 1개에 대한 의료급여비용 254만 8,449원을 감액 조정하였고, 청구인이 2004. 12. 3. 이에 대하여 이의신청을 하자, 피청구인은 2005. 5. 16. 이 건 환자의 경우 약물방출 스텐트인 Cypher stent는 그 치료 특성상 병변을 충분히 Cover하여야 함에도 불구하고 우관상동맥 기시부는 처음 스텐트(Cypher stent, 3.0×13㎜) 삽입시 병변이 제대로 Cover되지 않아 이후 추가로 다른 스텐트(Cypher stent, 3.0×18㎜)를 삽입한 점을 살펴보면 청구인이 스텐트 삽입술을 시행함에 있어 의학적으로 최적의 방법으로 시술한 것이라 할 수 없다는 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였다. (다) 보건복지부고시(고시 제2001-43호, 2001. 8. 8.)에 의하면, 경피적혈관내 금속스텐트 삽입술시 스텐트 인정기준은 다음과 같다. 1) 관상동맥용 스텐트의 적응증 - 경피적 혈관성형술 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35%이상인 경우 - 경피적 혈관성형술 후 재협착 병변 - 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변 - 완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 2)인정갯수 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 본인부담 100/100으로 함. 3)혈관크기 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심하거나 잔여협착이 35%이상인 경우에는 2.5mm미만의 혈관에 대하여도 인정함. (라) ○○위원회는 2004. 4. 23. p-LAD 부위에 시행한 스텐트삽입술 및 coronary stent 1개 인정여부에 대하여, 동건은 LAD에 total occlusion이 있어 풍선확장술 후 잔존협착이 68% 있으면서 coronary dissection이 발생하여 stent(1개)를 삽입한 경우로, 의사소견서상에는 stent 삽입 직상부위 병변은 경미한 잔존협착으로 잔존박리가 아니라고 하였으나, 요양기관에서 제출한 coronary angiogram 영상자료를 검토한 결과, 스텐트가 삽입된 직상부위에 dissection이 남아 있어 불충분한 시술로 판단되므로 기심사대로 수기료는 경피적관상동맥확장술(단일혈관)로 인정하며 재료대(stent 1개)는 인정하지 아니한다고 결정하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가)「의료급여법」제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 △△위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 당뇨병 환자에서 관동맥 조영술에 보이듯이 90%의 심한 협착을 가지는 좌전하행지 중간 부위의 병변에 시술한 Cypher stent는 재발 방지를 위해 적합한 선택이므로 피청구인의 이 건 처분은 부당하다고 주장하나, 「의료급여법 시행규칙」 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」상 관련 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있는바, 약물방출 Stent인 Cypher stent는 그 치료 특성상 병변을 충분히 Cover하여야 함에도 불구하고 이 건 환자의 경우 CD 영상자료를 살펴보면 우관상동맥 기시부에 약물방출 스텐트(Cypher stent, 3.0×13mm)를 삽입시술시 병변이 제대로 Cover되지 않았던 점, 추가로 스텐트(Cypher stent, 3.0×18㎜)를 삽입한 점 등을 살펴보면, 청구인이 이 건 환자에 대하여 시술한 Cypher stent(3.0×13mm)의 경우 청구인이 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이나 경제적으로도 비용효과적인 방법으로 진료를 행하였다고 할 수 없고, 또한 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정할 만한 객관적인 사정도 없으므로, 청구인에 대하여 한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.