의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 박○○이 제9, 11 흉추에 압박골절이 생겨 이를 치료하기 위하여 시술한 경피적척추성형술(vertibroplasty)에 대한 의료급여비용 27만 7,830원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 11. 28. 그 비용을 감액조정하여 그 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 4. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였으며, 청구인은 2003. 4. 23. 위 통보문을 접수하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 박○○은 6년전 침대에서 떨어진 후 하부요통(LBP, Low Back Pain)이 발생하여 지역병원을 방문한 후 진통제를 복용하며 지내오다 2002년 4월경 안마기를 사용한 이후부터 하부요통이 심해져서 자가보행(self ambulation)이 불가능하게 되었고, 우측 하지의 방사통(Rt L/E Radiating Pain)이 심해져서 입원하여 경피적척추성형술 (vertebroplasty)을 시행하였는 바, 이는 하부요통에 대한 선행치료로 약물투여를 하였으나 효과없이 통증이 계속되어 최선의 진료방법으로 경피적척추성형술을 시행한 것이므로 이를 과잉진료라는 사유로 삭감한 이 건 처분은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 청구외 박○○에 대한 관련자료 및 영상자료를 검토한 결과 2002. 6. 21. 제9, 11 흉추의 경피적척추성형술을 시행한 후 추체양단(endplate)에만 골시멘트(bone cement)가 있어 불충분하다고 판단하여 2002. 6. 27. 동일부위에 경피적척추성형술을 재시술하였는 바, 경피적척추성형술은 시멘트의 주입상태를 방사선영상을 통해 확인하면서 시술하는 것으로 시멘트의 적정주입량은 시술 당시에 판단이 가능하므로 일차시술 후 일정기간이 지난 다음에 시멘트의 주입이 부족하다고 판단했다는 것은 납득이 곤란하고 일차시술 후에 나타난 환자의 증상이 시술부위에서 오는 것임을 확인하기 곤란하며 오히려 이차시술시에 주입된 시멘트의 양이 지나치게 많은 것으로 판단되고 이 때문에 시멘트의 누출이 발생하여 시술을 중간에 멈추어야 되는 상황이 발생한 바, 이러한 전반적인 내역을 참조하여 2002. 6. 27.자 경피적척추성형술에 대한 의료급여비용을 심사조정하였다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법(2002. 12. 5. 법률 제6758호 개정되기 전의 것) 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정통지, 의무기록지, 수술기록지, 진료심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 박○○은 1924년생의 여자환자로서 2002. 6. 11. 하부요통을 주소로 청구인 병원에 전원되어 2002. 6. 21. 및 2002. 6. 27. 경피적척추성형술을 시술받았다. (나) 피청구인은 청구인이 시술한 경피적척추성형술에 대하여 의료급여법시행규칙 제6조의 규정에 의한 요양급여의기준에관한규칙, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준, 요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항, 별표 1. 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회(이하 "진료심사평가위원회"라 한다)의 결정사항 등을 참고하여 2002. 6. 27.자 경피적척추성형술에 대한 의료급여비용을 심사조정하고 2002. 11. 28. 그 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 4. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였고 청구인은 2003. 4. 23. 위 통보문을 접수하였다. (다) 척추체압박골절에 실시한 경피적척추성형술과 관련한 진료심사평가위원회의 결정에 따르면 골다공증성 척추체 압박골절상병에 실시한 경피적척추성형술은 압박골절로 인한 흉ㆍ요추의 국소적이고 심한 동통 및 압통의 임상증상과 전신골스캔(Whole Body Bone Scan) 등으로 최근 골절(Fresh Fx)이 확인된 경우로서 자기공명영상진단 결과 T1강조영상에서 저강도신호가 확인된 경우 또는 전산화단층촬영결과 추체후방벽의 골절이 없는 것으로 확인된 경우에 인정하며, 15일 이내 재수술시 기간 산정과 관련한 결정에 따르면 동일 환자에 대한 수술을 끝마친 후 동일 상병 또는 그 합병증 원인으로 다시 수술을 시행하였을 경우 15일 이내에 재수술시에는 소정 수술료의 50%를 산정하고, 15일을 초과하여 재수술한 경우에는 소정 수술료를 산정하며, 이때의 15일이란 1차 수술 익일부터 15일째 되는 날까지를 의미한다고 결정한 바 있다. (2) 살피건대, 의료급여법(2002. 12. 5. 제6758호로 개정되기 전의 것) 제11조제8항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 박○○에게 시술한 경피적척추성형술에 대하여 진료내역과 관련규정 등을 참조하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.