의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인이 간질발작 및 반 혼수상태로 입원하여 집중치료실에서 치료를 받은 청구외 김○○에 대한 집중치료실 입원료 중 5일은 인정하고 나머지 13일은 인정기준에 맞지 아니하다는 이유로 2003. 1. 16. 그 비용 425,190원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 5. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 김○○(50세, 남자)은 2001. 9. 21. 뇌출혈이 있었던 환자로서, 이후 정상 생활을 하던 중 2002. 9. 16. 읍사무소에서 쓰러져 응급실을 통하여 입원하였는데, 반혼수상태이고, 자가 호흡이 좋지 않아 기관지내에 삽입한 튜브를 유지하여야 하였으며, 흡인성 폐렴으로 집중적인 폐 치료가 필요하였고, 혈압이 불안정하여 지속적으로 집중치료실(중환자실)에서 치료할 필요가 있었으므로 이에 대한 의료비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 청구외 김○○이 2002. 9. 16. 5분 정도의 전신발작이 있어 응급실을 통하여 입원하여 뇌전산화단층촬영을 한 결과 뇌경막내혈종(S-ICH)의 소견을 보이고, 반혼수상태로 집중치료실에 입원 진료한 것이 확인되어 기심사시 집중적인 관찰이 필요할 것으로 판단되는 5일(2003. 9. 20.)까지는 집중치료실 입원료를 인정하였으나, 같은 해 9. 21.부터는 의식이 혼미하고 기관내에 삽입한 튜브와 카테터 등을 유지하고 있을 뿐 환자 상태에 변화가 없고, 수축기(최고)혈압이 150-170mmHg으로 변화가 심하지 않으며 같은 해 9. 23. 촬영한 뇌전산화단층촬영 결과도 변화가 없으며, 흡인성 폐렴의 발생 징후 등도 확인되지 않아 ‘집중치료실은 통상 생명보조 장치가 필요하거나 활력징후(vital sign)등의 변화가 심하여 집중관리를 필요로 하는 환자 등을 관리하는 곳’이라고 명시된 집중치료실의 진료원칙에도 합당하지 않으므로 이 기간에 대한 집중치료실 입원료를 기준병실 입원료로 심사조정한 것은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법·부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 건강보험요양급여비용(보건복지부고시 제2000-72호, 2000. 12. 28) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 경과기록지, 이의신청에 대한 결정의 통지, 행정심판청구사유서 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○은 2001. 9. 21. 뇌출혈 전력이 있는 환자로서, 2002. 9. 16. 입원하여 집중치료실에서 치료를 받은 후 2002. 10. 5. 일반병실로 전원 되었다. (나) 청구인은 2002. 9. 16. 응급실을 통하여 입원한 위 김○○을 진료한 결과 반혼수상태이고, 행려자의 모습이며, 약 5분 동안 발작상태를 보였고, 일반적인 강직 상태를 나타내어 뇌전산화단층촬영을 하였으며, 그 결과 뇌경막내혈종(S-ICH)으로 판단되어 집중치료실에 입원토록 하였다. (다) 청구외 김○○에 대한 진료기록 및 경과기록지에 의하면, 2001. 9. 21. 뇌출혈이 있은 후 정상적인 생활을 해오다가 ① 2002. 9. 16. 쓰러져 응급실로 내원하였고, 당시 반혼수상태였으며, 5분 정도의 발작으로 일반적인 경직 상태를 보여 뇌전산화단층촬영을 한 결과 뇌경막내혈증으로 판단되어 집중치료실에 입원하였고, ② 2002. 9. 20. 혼수상태에서 산소호흡기 및 기관내 튜브와 카테터를 유지하고 있으며 수축기(최고)혈압은 150-170mmHg으로 변화가 심하지 않으며, ③ 2002. 9. 23. 촬영한 뇌전산화단층촬영결과도 그 사이에 특별한 변화가 없고, ④ 2002. 10. 4.까지도 아무런 변화가 없어 2002. 10. 5. 일반병실로 전원하였다. (라) 이에 피청구인은 위 김○○이 집중치료실에서 치료 받은 후 5일이 경과한 2002. 9. 21.부터는 반드시 집중치료실에 입원할 필요는 없었다고 보아 집중치료실 입원료 인정기준에 맞지 아니하다는 이유로 2003. 1. 16. 그 비용 42만 5,190원을 감액하는 이 건 처분을 하였다. (마) 청구인은 2003. 3. 24. 청구외 김○○은 자발성 뇌출혈 후 혼미한 의식상태로 내원하였고, 이후 혈압 등의 생체징후가 불안정 하고 의식상태가 호전되지 않아 기관지내 삽관술 시행 후 호흡관리를 시행하고 있었으며, 이후 흡인성 폐렴, 뇌출혈의 2차적인 악화, 혈압 불안정 등을 방지하기 위하여 지속적으로 집중치료실 치료가 필요하였다는 내용의 이의신청서를 피청구인에게 제출하자, 피청구인은 2003. 5. 23. 청구인의 소명자료를 검토한 결과 이의신청을 받아들일 수 없다고 회신하였다. (바) 진료심사평가위원회에서는 1994. 9. 29. 집중치료실료 인정여부에 대하여 집중치료실은 통상 생명보조장치가 필요하거나, 활력징후(Vital sign) 등의 변화가 심하여 집중관리가 필요로 하는 환자 등을 관리하는 곳이라고 결정한 사례가 있으며, 중앙심사조정위원회에서는 2002. 10. 28. 환자가 헤르페스성 뇌염으로 입원하여 현재까지 호흡기를 착용하고 있고, L-tube로 음식을 섭취하고 있고, 방광수술을 한 상태이며, 간헐적 간질 발작으로 항전간제를 투여하는 등 지속적인 관찰 및 치료가 필요한 환자라고는 하나, 동 진료내역을 참조하여 볼 때 상태변화가 심하지 않고, 호흡기를 장기간 착용하고 있으나 호흡기를 떼기 위한 노력도 없이 장기간 호흡기를 착용하고 있는 점 등은 이해하기 곤란하며, 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 상태라고 보기는 곤란하다고 결정한 사례가 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 중 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있고, 국민보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부고시 제2000-67호) 제2부제1장 기본진료료[산정지침] 2.입원료 등 중 나목 (4) 집중치료실입원료에 의하면, 중환자를 집중치료할 수 있는 적정인력ㆍ시설 및 장비를 갖춘 집중치료실이 설치된 종합전문요양기관, 종합병원, 병원에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 등을 집중치료실에서 진료한 경우에 집중치료실입원료를 산정한다고 되어 있다. 그런데 위 인정사실에 의하면, 청구외 김○○은 2002. 9. 16. 쓰러져 응급실로 내원하였고, 당시 반혼수상태였으며, 5분 정도의 발작으로 일반적인 경직 상태를 보여 뇌전산화단층촬영을 한 결과 뇌경막내혈중으로 판단되어 집중치료실에 입원한 환자로서, 2002. 9. 20.까지의 집중치료실 입원료에 대하여는 피청구인이 인정하였으나, 2002. 9. 21. 진료분부터는 입원 후 5일이 경과되었음에도 기관내 튜브 및 카테터를 유지하고 있을 뿐 수축기(최고)혈압 또한 150-170mmHg으로 변화가 심하지 않는 등 환자의 상태에 변화가 없는 점, 2002. 9. 23. 촬영한 뇌전산화단층촬영결과도 변화가 없는 점 및 흡인성 폐렴의 발생 징후 등도 확인되지 않는 점 등에 비추어 볼 때, 위 "국민보험요양급여행위및그상대가치점수"에서 정하고 있는 집중치료실입원료 산정기준이나, 위 진료심사평가위원회 및 중앙심사조정위원회의 집중치료실료 인정사례 등에 적합하다고 볼 수 없어 위 김○○에 대한 13일간(2002. 9. 21.～ 2002. 10. 4.)의 집중치료실 진료비용 42만 5,190원을 감액조정하고, 이에 대한 청구인의 이의신청을 기각 결정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.