의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 윤○○에게 척추고정재료대 (Rotafix spinal cage)를 이용하여 추간판제거술 및 척추후방고정술을 시행한 것은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2003. 1. 9. 그 의료급여비용 137만7,690원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 5. 17. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였고, 청구인은 이를 2003. 5. 30. 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 윤○○이 3년전부터 요통(back pain)으로 치료받다가 악화되어 청구인 병원에 내원하여 제4-5요추간판탈출증과 불안정성협착증(HLD 4/5 and stenosis segmental instability)으로 요추4-5양측추간판절제술(Discectomy L 4/5 bilateral)을 시행하여 L3/4, 4/5까지 퇴행성변화가 심하고, root 주변에 심한 유착대(adhesion band)가 형성되어 있어 이를 박리한 후 광범위 양측추간판절제술(wide facetectomy and foraminotomy)을 하고, L4/5에 불안정성(segmental instability)이 있어 Rotafix cage fusion 시술하였는 바, 척추의 불안정성을 예방하기 위해 척추고정재료를 사용하였으므로 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 제출한 영상자료(CD)를 검토한 결과 위 환자에게 척추관협착과 추간판탈출증 소견이 있다고 판단하기에는 무리가 있고, 임상소견에서도 간헐적 파행 등 척추관협착증의 특징적인 소견을 확인할 수 없으므로 위 환자는 척추관협착증을 동반한 추간판탈출증이라 할 수 없으며, 또한 수술 후 뚜렷한 불안정성을 초래할 정도의 광범위한 감압술을 시행할 정도는 아니고, 그 외에도 척추고정재료를 이용한 유합술을 시행할 만한 다른 특이 소견도 없어 척추고정재료대(Rotafix spinal cage)를 이용하여 추간판제거술 및 척추후방고정술을 시행한 것에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 시술기록지, 진료심사평가위원회 심사사례, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 위 윤○○(입원 당시 69세, 남)은 요추골부분 척추관 협착(canal stenosis L4-5) 및 요추불안정증 상병으로 청구인 병원에 입원한 자로서 청구인은 2002. 9. 13. 위 윤○○에게 양측추간판제거술을 시행하고, 이어서 수술재료대인 Rotafix spinal cage로 척추후방고정술을 시행하였다. (나) 피청구인은 청구인이 위 윤○○에게 시행한 양측추간판제거술을 인정하나, 광범위한 감압술을 시행할 정도의 척추관 협착이 없고, 그 외에도 척추고정재료를 이용한 유합술을 시행할 만한 다른 소견도 없음에도 수술재료대인 Rotafix spinal cage로 척추후방고정술을 시행한 것은 비용효과적인 면에서 바람직하지 않다는 이유로 2003. 1. 9. 그 의료급여비용 137만 7,690원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 5. 17. 이 건 처분을 하였다. (다) 척추고정치료재료인 Threaded Fusion Cage(TFC)의 산정기준에 대하여 2000. 12. 30.자 진료심사평가위원회 결정사항(고시제2000-73호)에 의하면, 다음의 경우에 이를 단독사용시 인정하기로 한다고 되어 있다. ① 불안정성(Instability)으로 발생한 요추퇴행성디스크질환 (Lumbar Degenerative Disc Disease) ② 척추전골전위증(Spondylolisthesis) Grade Ⅰ이하 ③ 관혈적 수술후 재발된 추간판탈출증 ④ 척추관협착증이 동반된 추간판탈출증 ⑤ X-ray상 디스크의 관절내부장애(Internal Derangement)가 확인되거나 디스코그래피(Discography)상 양성소견을 보이는 경우 (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (2) 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 영상자료(CD)를 검토한 결과 위 윤○○의 척추관 협착이 심하지 않고 추간판탈출증이라는 소견이 있다고 볼 수 없어 광범위한 감압술이 필요하였다는 것은 인정하기 어렵다는 결정을 하였고, 또한 위 윤○○에 대하여 척추후방고정술을 시행하기 위한 척추고정재료대(Rotafix spinal cage)를 사용하여야 할 만한 특별한 임상증상이 있었다고 인정되지도 아니하여, 결국 청구인이 척추고정재료대를 사용한 것은 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여였다고 할 수 없을 것이고, 또한 그 결정에 잘못이 있다고 볼 만한 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.