의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 무릎관절증 및 어깨부위관절통으로 외래로 내원한 청구외 황○○ 외 20인에 대하여 케토라신을 관절강내주사로 투여하고, 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 케토라신은 진통소염제로서 리도카인 및 트리암주로 대신할 수 있고, 청구인이 환자에게 시행한 케토라신주사는 식품의약안전청 허가사항 범위를 초과한 것이라는 이유로 의료급여비용 32만7,760원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 8. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 케토라신은 진통소염제로서 리도카인 및 트리암주로 대신할 수 있고, 이 건 케토라신주사가 식품의약안전청 허가사항 범위를 넘은 것이라 하더라도, 피청인이 위 의료급여비용중에서 케토라신주사제의 약제료만을 삭감하지 않고, 그에 대한 모든 진료행위(관절강내 주사료 등)의 비용을 감액조정한 것은 부당하므로 피청구인의 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구인이 무릎관절증 및 어깨부위관절통으로 외래로 내원한 청구외 황○○ 외 20인에 대하여 케토라신주, 트리암주, 리도카인주 및 생리식염수를 혼합하여 관절강내에 주사하였는 바, 이러한 케토라신주사제의 관절강내 주사요법은 식품의약안전청의 허가사항을 넘은 것이고, 위 약제들의 혼합주사에 대한 의학적 유효성 및 안정성에 대한 객관적인 근거가 불충분한 상태에서 위 약제들을 혼합하여 시행한 관절강내주사는 요양급여기준내의 적정진료로 보기 곤란하므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심사청구내역서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 황○○ 외 20인은 2003년 3월부터 4월까지 청구인의 의원에 외래로 내원하여 관절강내 케토라신 주사를 투여받았다. (나) 청구인이 위 황○○ 외 20인에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 케토라신은 진통소염제로서 리도카인 및 트리암주로 대신할 수 있고, 위 황○○ 등에 대한 케토라신주사는 동 약품에 대한 식품의약안전청 허가사항 범위에 포함되지 않는다는 이유로 의료급여비용 32만7,760원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2003. 8. 30. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 통보하였다. (다) 피청구인의 질의에 대하여 중앙심사평가조정위원회가 심의ㆍ결정한 내용에 의하면, 케토라신주, 트리암주, 리도카인주 및 생리식염수를 혼합하여 관절강내 주사로 투여하는 것에 대하여 케토라신주의 혼합주사는 식품의약안전청장의 허가를 받지 않았고, 케토라신주의 혼합주사에 대한 일부 논문보고가 있다고는 하나 그 유효성 및 안정성에 대한 확인이 곤란하므로 진료내역상 타 치료에 대한 고려없이 초진으로 내원한 환자에게 관절강내 주사를 실시하는 것은 인정하지 아니한다고 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 별표 1.의 제3호 가. 및 나.의 규정에 의하면, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능ㆍ효과 및 용법ㆍ용량 등)의 범위안에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여하여야 하고, 혼합주사는 치료효과를 높일 수 있다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 피청구인이 케토라신은 진통소염제로서 리도카인 및 트리암주로 대신할 수 있고, 케토라신주, 트리암주, 리도카인주 및 생리식염수를 혼합하여 관절강내 주사로 투여하는 것은 케토라신주에 대한 식품의약안전청 허가사항 범위에 포함되지 않아 이에 대한 의료급여비용을 감액조정하였는 바, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정될 만한 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 한편, 청구인은 케토라신주의 허가사항을 벗어나 이를 환자에게 투여하였다면 그 약제비만을 감액하여야 한다고 주장하나, 청구인이 환자들에게 사용한 케토라신주의 사용 자체가 적정한 의료급여라 할 수 없다면, 그 투여에 수반되는 관절강내 주사료 등도 부적정한 진료비용이라 할 것이고, 따라서 약제비 외에 주사료 등의 비용도 당연히 감액되어야 할 것이므로 이에 대한 청구인의 주장은 이유없다 할 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.