의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 뇌동맥류파열로 인한 반혼수상태로 청구인 병원에 입원하였던 청구외 김○○에 대한 2002. 8. 25. ～ 9. 25.까지(이하 "이 건 입원기간"이라 한다)의 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 이 건 입원기간동안에 위 김○○에 대하여 적정한 의학관리가 이루어졌다고 판단하기에는 무리가 있다는 이유로 2002. 12. 14. 입원료 중 의학관리료(40%) 21만7,600원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 5. 9. 이를 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였으며, 청구인은 2003. 5. 19. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 김○○은 2002. 1. 10. 뇌동맥류파열로 인하여 응급수술을 시행한 환자로 초기관찰치료를 하지 못할 경우 심한 감염으로 사망까지 가능하므로 위 김○○에게는 예방적 치료가 우선시되었고, 비강영양 요법시 토하는 소견이 있는지, L-튜브 역류소견이 있는지, 가래가 증가되는 소견이 있는지를 관찰해야 하였으며, 호흡곤란증상이 있으면 언제든지 환자를 관찰하고 튜브교환을 해주어야 하는 상태였는 바, 의사가 위 김○○을 하루에 한차례 이상씩 회진을 하여 환자 상태를 파악하고, 이를 근거로 의사진료지시서를 작성하였으며, 환자의 상태에 변화가 있을 때에는 수시로 보호자 면담을 시도하였으나, 환자 보호자가 면담을 거부하여 이에 대하여 일일이 진료기록을 하지 못하였고, 간혹 면담이 성사되었을 때에는 일관되게 치료를 포기하겠다는 것이어서, 이에 대한 내용은 진료기록에 작성하였으므로 환자에 대한 질병치료상담이 지속적으로 이루어졌다고 할 수 있는 점, 2002. 9. 20. 진료기록을 보면 위 김○○의 전신부종이 있어 심혈관계의 악화가 우려되나, 경제적 이유 때문에 심장 등에 대한 다른 추가적인 검사를 진행할 수 없는 상황에서 환자의 상태가 더 중하게 되면 중환자실에서 집중치료를 할 계획까지 세웠던 점 등에 비추어 보면 위 김○○에 대한 적정한 의학관리가 이루어졌다고 인정되므로 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 김○○의 경우 이 건 입원기간 중에는 의식상태가 반혼수로 변화가 없고, 비강영양 및 욕창드레싱, 기관내 튜브관리, 방광세척과 물리치료 등 보존적 치료만 시행함이 확인되며, 병록지도 2002. 9. 2.과 9. 20.만 기록함이 확인되는 바, 총 32일의 기간 동안 병록지를 2회만 기록한 것은 외래환자 기록보다 미흡하다고 판단되고, 일상적으로 반복되는 경구 및 비경구 투약과 욕창드레싱의 처치만을 시행하면서 이 건 입원기간을 포함한 총 259일간을 입원진료함은 적정한 의학관리가 이루어졌다고 판단하기 곤란하므로 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○은 60세된 남자환자로 뇌동맥류파열로 인한 뇌내출혈로 2002. 1. 10. 청구인 병원에 내원하여 응급수술을 시행받은 후 입원진료를 받았다. (나) 위 김○○에 대한 이 건 입원기간 중 병록지(주치의용)는 2002. 9. 2.과 9. 20. 총 2회만 작성되어 있고, 방광세척, 튜브교환 등은 간호사에 의해 수행되었으며, 의사진료지시서에는 식사량 등의 기본적인 사항과 투약 및 주사에 관한 정규적인 사항 이외에 별다른 사항은 없다. (다) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2000-73호)의 입원료 세부항목에 관한 내용 중 의학관리료 부분은 "입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함"하는 것으로 되어 있다. (라) 중앙심사조정위원회는 2000. 12. 4. 기타 뇌내출혈 등의 상병으로 장기 입원 진료한 사례에 대하여 진료내역 참조해 볼 때 보존적 치료 외에는 특별한 내역이 확인되지 않으며, 의사소견상 빈번한 요로감염, 부비등염으로 간헐적인 항생제 치료를 행하고 있다고 하였으나, 4-5년간의 장기입원은 과하다고 사료되므로 1회/주 외래재진진찰료로 인정하도록 결정하였다. (마) 청구인이 위 김○○에 대한 2002. 8. 25. ～ 9. 25.까지의 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 김○○의 경우 이 건 입원기간 중에는 의식상태가 반혼수로 변화가 없고, 비강영양 및 욕창드레싱, 기관내 튜브관리, 방광세척과 물리치료 등 보존적 치료만 시행함이 확인되며, 병록지도 2002. 9. 2.과 9. 20.만 기록함이 확인되는 바, 총 32일의 기간 동안 병록지를 2회만 기록한 것은 외래환자 기록보다 미흡하다고 판단되고, 일상적으로 반복되는 경구 및 비경구 투약과 욕창드레싱의 처치만을 시행하면서 이 건 입원기간을 포함한 총 259일간을 입원진료함은 적정한 의학관리가 이루어졌다고 판단하기 곤란하다는 이유로 2002. 12. 14. 이 건 입원기간에 해당하는 입원료 중 의학관리료(40%) 21만7,600원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2003. 5. 9. 이를 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 청구인에게 통보하였으며, 청구인은 2003. 5. 19. 이를 수령하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제7조제2항에 의하면, 의료급여의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있으며, 동법시행규칙 제6조에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호 나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(보건복지부령 제158호) 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계?공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1.의 제6호에 의하면, 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며, 단순한 피로회복ㆍ통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙에서 정한 기준 등에 적합한지를 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 위 김○○의 경우 이 건 입원기간 중 방광세척 등 보존적 치료 이외에 별다른 치료내용이 확인되지 아니하고, 병록지(주치의용)가 2002. 9. 2.과 9. 20. 총 2회만 작성되어 있으며, 의사가 매일 환자를 회진하고, 환자의 상태에 따라 의사진료지시서를 작성한 것이라고 인정할만한 자료도 없어 이 건 입원기간 동안 위 김○○에 대한 적정한 의학관리가 이루어졌다고 인정하기 곤란하고, 피청구인이 관련규정을 참작하여 행한 이 건 감액조정이나 이의신청기각결정처분에 특별한 잘못이 있다고 인정할만한 점은 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.