의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 청구외 김○○이 당뇨, 만성신부전증 등으로 혈액투석을 받던 중 출혈소견을 보여 이를 치료하기 위하여 사용한 동결침전제제에 대한 의료급여비용 12만 3,200원이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2002. 12. 27. 그 비용을 감액조정하여 그 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 5. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정ㆍ통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였으며, 청구인은 2003. 6. 10. 위 통보문을 접수하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 김○○은 당뇨, 만성신부전증으로 청구인 병원에서 투약중인 환자로서 2002. 3. 11. 저혈당증에 빠져 응급실에 내원하였고, 검사결과 급성신부전증, 요로감염, 폐렴, 폐울혈 등의 소견을 보였으며 당뇨-만성신부전증, 급성신부전증으로 매일 혈액투석을 받던 중 동결침전제제 10개를 투약하였는 바, 위 김○○은 치료 당시 요독성출혈의 가능성이 높아 이를 줄이고자 하는 목적이 있었으며 이는 의학교과서에 따라 적절하게 치료한 것이므로 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 청구외 김○○에 대한 전반적인 진료기록을 참조할 때 2002. 8. 29. 13:29경에 실시한 혈액응고검사상 프로트롬빈시간(prothrombin time)이 16.4sec/60%, INR 1.37, 활성화부분트롬보플라스틴시간(aPTT) > 120으로 응고장애가 확인되어 같은 날 14:45경부터 신선동결혈장 3개, 동결침전제제 10개를 투여하였음이 인정되나, 신선동결혈장 및 동결침전제제는 두 제제를 합하여 1일 8개를 인정한다는 진료심사평가위원회의 기존심사례에 따라 신선동결혈장 3개와 동결침전제제 5개를 인정하고 동결침전제제 5개를 심사조정하였다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 이의신청결정통지, 병록지, 간호일지, 진료심사평가위원회결정사항 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 김○○은 1950년생의 남자환자로서 만성신부전으로 청구인 병원에서 투약중이었고, 2002. 3. 11. 저혈당증에 빠져 청구인병원의 응급실에 내원하였고 검사결과 급성신부전증, 요로감염, 폐렴, 폐울혈 등의 소견을 받았으며, 혈액투석을 받던 중 출혈소견을 보여 2002. 8. 29. 신선동결혈장 3개, 동결침전제제 10개를 투여하였다. (나) 피청구인은 청구인이 위 김○○의 치료에 사용한 신선동결혈장 3개, 동결침전제 10개의 의료급여비용청구에 대하여 의료급여법시행규칙 제6조의 규정에 의한 요양급여의기준에관한규칙, 동법시행규칙 제21조제5항의 규정에 의한 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준 및 국민건강보험법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회(이하 "진료심사평가위원회"라 한다)의 결정사항 등을 참고하여 동결침전제제 5개를 불인정하고 이에 대한 의료급여비용 12만 3,200원을 감액조정하여 2002. 12. 27. 그 결과를 통지하자 청구인은 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2002. 5. 23. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보하였고 청구인은 2003. 6. 10. 위 통보문을 접수하였다. (다) 다량의 수혈인정에 여부에 대한 1999. 1. 15.자 진료심사평가위원회의 결정에 따르면 신선동결혈장 및 동결침전제제는 두제제 합하여 1일 8개를 인정하기로 결정하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 위 김○○에 대한 신선동결혈장 및 동결침전제제에 투여에 대하여 진료내역과 관련규정 등을 참조하여 그 의료급여비용을 심사하여 감액조정하였고, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.