의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인은 협심증으로 입원한 청구외 이△△(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 경피적 관상동맥 스텐트삽입술을 시행하고 그 의료급여비용을 피청구인에게 청구하자, 피청구인은 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못한 것으로 판단하여 경피적 스텐트삽입술 및 치료재료대(스텐트 1개)의 비용은 의료급여비용 인정기준에 적합하지 않다는 이유로 2004. 3. 12. 의료급여비용 263만 6,350원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2004. 4. 3. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 6. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자에 대하여 스텐트(stent)를 시술한 혈관은 말초부위의 소혈관이 아니며 혈관 굵기 또한 2.5㎜로서 보건복지부고시 제2001-43호에 의한 혈관 직경이 2.5㎜ 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 한다는 기준에 적합한 점을 고려할 때, 이 건 처분은 부당하므로 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자의 경우 좌전하행지 중위부(m-LAD)의 미만성(Diffuse)이고 석회화(Calcification)된 근위부의 병변으로 확인되며 혈관 직경이 2.5㎜이긴 하나, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 규정에 의하면 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하는바, 이 건 환자에게 시행한 스텐트 삽입술이 효과적인 치료가 아니라고 판단한 사유는 약물방출 스텐트인 cypher stent의 치료특성상 병변을 충분히 커버하여야 함에도 너무 짧은 focal stenting(2.5×18㎜)으로 시술하였으며 이는 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못한 것으로 판단하여 경피적 스텐트삽입술과 치료재료대(스텐트 1개)를 심사조정한 것이므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 보건복지부 행정해석 내용, 심사결정서, 의사소견서, 단기입원기록서, 이의신청서 및 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 71세 된 여자환자로 1997년 4월경부터 흉통이 있었고, 같은 해 9월 우관상동맥 원위부에 ballon과 스텐트를 삽입하여 지내던 중 2003년 여름부터 흉통의 빈도가 잦아진 상태에서 2004. 1. 13. 관상동맥조영술을 위해 청구인의 병원에 입원하였으며, 조영술 시행결과 좌전하행지 중위부(mid-left anteior descending coronary artery)는 75% 분절의 협착으로 ballon dilatation(2.0×15㎜)을 시행한 후 잔여협착이 54%로 되어 (2.5×18㎜) cypher stent를 삽입하였고, 둔각변연1(obtuse marginal)부위에서 좌회선지 원위부(distal-left circumflex coronary artery)는 90% 병소협착이 있어 ballon dilatation을 시행하는 치료를 받았다. (나) 진료심사평가위원회는 2001. 8. 8. 경피적혈관내금속스텐트삽입술시 스텐트 인정기준에 대하여 아래와 같이 결정하였다. <혈관내금속스텐트 인정기준> ① 관상동맥증 ○ 적응증 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 잔여협착이 35%이상인 경우 - 경피적 혈관성형술(PTC, Atherectomy 등)후 재협착 병변 - 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관 병변 - 완전폐쇄 병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 ○ 인정갯수 - 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 본인부담 100/100으로 함. ○ 혈관크기 - 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심하거나 잔여협착이 35%이상인 경우에는 2.5mm 미만의 혈관에 대하여도 인정함. (다) 피청구인은 2004. 3. 12. 청구인의 이 건 환자에 대한 의료급여비용 신청과 관련하여, 약물방출 스텐트인 cypher stent의 치료특성상 병변을 충분히 커버하여야 함에도 너무 짧은 focal stenting(2.5×18㎜)으로 시술하였고 이는 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못한 것으로 판단하여 경피적 스텐트삽입술 및 치료재료대(스텐트 1개)에 대한 의료급여비용 263만 6,350원을 감액조정하였다. (라) 청구인은 2004. 4. 3. 피청구인에게 위 의료급여비용 감액조정에 대한 이의신청을 제기하였고, 피청구인은 2004. 6. 14. 통상 2.5㎜ 이하의 small coronary arteries의 경피적 관상동맥확장술 또는 스텐트삽입술은 재협착율이 높으므로 모든 작은 혈관에 동 시술 등을 시행하는 것은 타당하지 않고, 2.5㎜ 이하의 작은 혈관이더라도 dissection(해부, 절개) 또는 calcification(석회화)이 있거나 다른 관상동맥혈관이 모두 occlusion(폐색)이 있는 경우 등에 스텐트삽입술을 선택적으로 실시함이 바람직하므로 기 심사시 조정된 스텐트는 제출된 자료 검토결과 balloon catheter(풍선 관)를 이용하여 PTCA(경피적 관상동맥확장술)를 시행한 m-LAD(좌전하행지 중위부) 부위는 재협착율이 높아 일반적으로 PTCA를 시행하지 않는 것이 바람직하다는 이유로 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자의 경우 스탠트 시술을 한 혈관 직경이 2.5㎜로서 보건복지부고시의 기준범위에는 해당된다고 할 수는 있을 것이나, 이 건 환자에 시술한 부위인 좌전하행지 중위부는 재협착율이 높아 일반적으로 경피적 관상동맥확장술을 시행하지 않는 것이 바람직한 것으로 판단되고, 약물방출 스텐트인 cypher stent의 치료특성상 병변을 충분히 커버하여야 함에도 청구인이 너무 짧은 스텐트 시술을 하여 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못한 것으로 판단되므로 이는 경제적으로 비용효과적인 방법이라고 인정할 수 없어 피청구인이 위 환자에 대한 경피적 스텐트삽입술과 치료재료대(스텐트 1개)를 감액조정한 것으로 보이며, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.