의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 고관절재치환술 후 예상치 않은 과도한 굴곡(flexion)이 있으면서 수술부위부종 및 검사상 염증수치가 높은 청구외 김○○에게 투여한 반코마이신(vancomycin)주 500㎎ 42개는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2003. 5. 13. 그 의료급여비용 47만 1,786원을 감액조정하였으며, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인이 2003. 8. 14. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였고, 청구인이 2003. 8. 22. 이를 수령하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 위 김○○은 11년전 고관절치환술을 받았으나 기계적 합병증으로 통증이 지속되어 2003. 1. 12. 청구인 병원에 입원하여 동년 1. 13. 고관절재치환술을 시행하였으나 동년 1. 27. 화장실을 다녀온 후 침대에 오르다가 과도굴곡(hyperflexion)이 되면서 이후 수술부위 염증소견이 보이기 시작하여 항생제 치료가 필요하게 되었고, cefa, tobramycin 및 ciprofloxacin 등을 2주이상 투여하였으나 염증수치가 호전이 되지 않고, 수술부위의 혈종과 유사한 덩어리(hematoma like mass lession)가 지속되어 고관절수술에서의 2차 감염은 환자치료에 치명적이므로 반코마이신주를 사용하게 되었으며, 이러한 항생제 사용은 감염내과와 협진하여 투여한 것으로 관절재수술 환자에게 감염을 차단하는 것은 수술에 버금가는 중요한 것이라 생각되므로 무분별한 항생제 투여가 아니고 cefa, tobramycin 및 ciprofloxacin 등 타 항생제에 조절되지 않는 염증소견에 대하여 2차적으로 투여가 결정되어 반코마이신주 500㎎ 42개를 투여한 것이므로 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 김○○에게 투여한 반코마이신에 대한 미생물배양 및 동정검사를 실시하지 않았으며 면역기능이 심히 저하된 악성종양이나 백혈병, 각종이식환자등에 해당되지도 않을뿐만 아니라 교과서에 치료지침으로 확립되어 있는 경험적치료의 경우(중추신경계수술 등)처럼 다른 항생제의 사전투여없이 동 약제를 투약한 경우 해당된다고 판단하기에는 무리가 있어 기심사시 반코마이신주에 대한 보건복지부고시 사항을 참조하여 의료급여비용을 감액조정한 것이므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의사소견서, 미생물검사 보고서, 약제투여내역, 진료경과기록지, 퇴원요약지, 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 위 김○○(여, 입원당시 62세)은 11년전 고관절치환술을 받았으나 통증이 남아 있고 파행걸음이 지속되어 2003. 1. 12. 청구인 병원에 입원하였다. (나) 청구인이 2003. 1. 13. 위 환자에 대하여 고관절재치환술을 시행하였으나 2003. 1. 27. 화장실을 다녀온 후 침대에 오르다가 과도굴곡(hyperflexion)이 되면서 이후 부종(swelling develop)이 생기고, ESR/CRP 검사수치가 증가하여 tobramycin 및 ciprofloxacin 등을 2주 이상 투여하였으나 ESR/CRP의 수치가 떨어지지 않아 2003. 2. 17. 반코마이신, tobramycin 으로 항생제를 바꾸어 투여하였으며, 여전히 상황이 통제되지 않아 levofloxacin, cefaclor 추가후 수치 감소하는 양상 보였으나 위 환자가 오심ㆍ구토(nausea vomiting)를 호소하여 내과와 협진하여 tobramycin 투여를 중단하고, 증상이 호전되자 2003. 3. 29. 퇴원하였다. (다) 청구인은 위 김○○에게 투여한 반코마이신주에 대한 미생물배양 및 동정검사를 실시하지 아니하였다. (라) 청구인은 위 김○○에게 2003. 2. 16.부터 2003. 2. 28.까지 9일 동안 반코마이신주 500mg 42개를 투여하였다. (마) 항생제 투여에 대한 2001. 6. 8.자 보건복지부 고시(2001-28호, 제1호)에 의하면, 항생제는 타약제와 달리 요양급여 적용범위를 결정함에 있어 그 적응증이 대부분 전반적인 감염증에 사용토록 되어 있고, 실제 임상에서도 항생제 선택시 적응증별 선택보다 약제감수성 검사를 통하여 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며 환자의 병력이나 과거의 약제 투여상태를 고려하지 아니하고 고단위 항생제를 무차별로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니하며, 중증의 감염증이 아니면서 경구용 항생제와 주사용 항생제를 동시 투여하는 경우에는 주사제의 요양급여를 인정하지 아니한다고 되어 있다. (바) 반코마이신 주사제(품명 : 반코마이신주 등)를 투여하는 경우 인정여부 등에 대하여 2001. 6. 8.자 보건복지부 고시(제2001-28호, 제2호)에 의하면, 아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하도록 되어 있다. ○ 동약제의 오남용 방지를 위하여 감염예방목적으로 사용하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니한다. ○ 반드시 사전에 미생물 배양 및 동정검사를 실시하여 Methicillin 또는 Oxacilillin에 내성을 보이는 포도상구균(MRSA, ORSA)이나 Coagulase negative 포도상구균에 의한 중증감염의 경우, 베타락탐 항균제에 내성을 보이거나 심각한 과민반응을 보이는 그람양성균에 의한 중증감염의 경우에 한하여 요양급여를 인정한다(진료비 청구시 반드시 약제 감수성 결과지를 첨부토록 함). ○ 다만, 면역기능이 심히 저하된 환자(악성종양, 백혈병, 각종 이식수술환자, 면역억제제 사용환자 등)에서는 그람양성구균이 증명되지 않았더라도 반합성페니실린 또는 세파로스포린제제 투여에도 불구하고 반응이 없어 동약제를 투여한 경우라면 진료의사의 투여소견서 첨부시 요양급여를 인정하되 동정검사결과 원인균이 그람음성균일 경우에는 즉시 사용을 중단하여야 한다. ○ 교과서에 치료지침으로 확립되어 있는 경험적 치료의 경우(Neurosurgery후 CNS infection, CAPD로 인한 복막염, 안내염 등)에는 다른 항생제의 사전 투여없이 동약제를 바로 투여하였을 때에도 요양급여를 인정할 수 있으나, 동정검사결과 원인균이 배양분리되지 않거나 원인균이 그람음성균일 경우에는 즉시 사용을 중단하여야 한다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(약제)(보건복지부고시 제2001-28호) 1. 일반원칙의 [항생제]에 의하면, 항생제는 타약제와 달리 요양급여의 적용범위를 결정함에 있어 그 적응증이 대부분 전반적인 감염증에 사용토록 되어 있고, 실제 임상에서도 항생제 선택시 적응증별 선택보다 약제감수성 검사를 통하여 선택하고 있으므로 환자의 병력 등을 참조하여 1차 약제부터 단계적으로 사용하여야 하며 환자의 병력이나 과거의 약제 투여상태를 고려하지 아니하고 고단위 항생제를 무차별로 투여하는 경우에는 요양급여를 인정하지 아니한다고 되어 있다. (나) 위 인정사실에 의하면, 위 김○○에 대한 경과기록지 등 제출된 관련자료를 검토한 결과 청구인은 위 환자에게 투여한 반코마이신주에 대한 미생물배양 및 동정검사를 실시하지 않았고, 면역기능이 심히 저하된 악성종양이나 백혈병, 각종이식환자 등에 해당되지 아니한 위 환자에게 다른 항생제의 사전 투여없이 반코마이신주를 투약하였는 바, 이는 환자의 병력이나 약제투여의 적합성 등을 고려하지 아니하고 항생제를 투여한 경우에 해당된다고 할 것이며, 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 요양급여를 행하였다고도 볼 수 없으므로 청구인이 위 김○○에게 2003. 2. 16.부터 2003. 2. 28.까지 9일 동안 투여한 반코마이신주 500mg 42개에 대한 의료급여비용 47만 1,786원을 감액조정하고, 이에 대한 청구인의 이의신청을 기각결정한 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.