의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 2004. 3. 4. "불안정형 협심증"으로 입원하여 치료를 받고 있던 홍○○에 대하여 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행하는 과정에서 풍선카테터(Balloon Catheter) 2개 및 스텐트 1개의 삽입시술행위를 하였으나 풍선카테터 중 1개의 사용이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 청구인이 청구한 금액 중 1,067,500원에 대하여 감액조정하자 이에 불복한 청구인이 2004. 7. 22. 이의신청을 제기하였으나 피청구인은 2004. 10. 19. 청구인의 이의신청을 거부하는 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여, 청구인은 홍○○이 흉통을 호소하여 2004. 3. 4. 입원하고 2004. 3. 5. 관상동맥조영촬영을 시행한 결과 좌전하행지중위부와 대각분지, 우관상동맥 원위부에 석회화를 동반한 심한 협착이 확인되어 우관상동맥 원위부 협착에 대해 3.0mm의 풍선확장술을 시행한 후 잔여협착에 대하여 스텐트를 삽입하였고, 대각분지 입구부에 2.0mm의 balloon을 이용하여 풍선확장술을 시행하였으나 내막 박리(intimal dissection)가 발생하여 스텐트를 삽입시술 하였는바, 환자의 증상 유발의 원인이 되는 대각분지를 방치할 수 없어 풍선확장술을 시행하였음에도 풍선카테터 2개중 1개만 인정하여 의료비용을 삭감한 것은 부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 청구인이 제출한 관련 자료를 검토한 결과 대각분지에 79%협착이 있어 풍선확장술(2.0×20)을 시행하였으나 70%잔여협착과 혈관박리가 발생하여 스텐트(2.5×16)를 삽입하였는바, 대각분지 혈관은 좌전하행지의 두 번째 가지 혈관이며 굵기는 2.03mm로 상당히 가는 혈관이므로, 가늘고 작은 혈관에는 일반적으로 경피적 관상동맥확장술을 시행하지 않고 시술 후에도 재협착률이 높으므로 이에 대한 시술은 비용ㆍ효과적이지 못하여 이 부분에 사용한 풍선카테터를 심사조정 한 것은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표1 요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료내역 설명서, 이의신청서, 이의신청결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 입퇴원기록지에 따르면, 홍○○은 만 74세의 여자환자로서, 2004. 3. 4. 입원하여 2004. 3. 8. 퇴원하였다. (나) 행정심판 점검소견 및 심사결정서에 따르면, 청구인은 2004. 3. 5. 홍○○을 "협심증(Angina pectoris)"으로 진단하고 관상동맥조영촬영을 한 결과 좌전하행지 중위부(m-LAD)에 81%의 협착이 발견되어 풍선 카테터(3.0×20)를 사용하는 풍선확장술을 실시한 뒤 좋은 결과를 얻었고, 대각분지에 79% 협착이 있어 풍선 카테터(2.0×20)를 사용하여 풍선확장술을 시행한 결과 70%의 잔여협착이 있고 박리가 발생하여 스텐트(2.5×16)를 사용하였으며, 우관상동맥 원위부에 94%의 협착이 있어 3.0×20의 풍선카테터를 시행한 결과 65%의 잔여협착이 있어 스텐트(3.0×18)를 사용하였는바, 풍선카테터 2개의 조정내역에 대해 1개를 심사조정하였다. (다) 진료내역 설명서에 의하면, 담당의사는 홍○○이 흉통을 주소로 내원하여 2004. 3. 5. 관상동맥조영술을 실시하여 우관상동맥 원위부(PDA) 협착에 대해서는 3.0mm balloon을 이용하여 PTCA(경피적 경혈관관상동맥확장술)를 시행하였고 잔여협착에 대해서 스텐트를 삽입하였으며, 좌전하행지병변(m-LAD)에 대해 혈관내 초음파를 시행한 결과 전반적으로 심한 석회화를 동반하여 PCI를 시행하였을 때 대각분지로 경화반이 전이되어 소실될 위험이 높은 상태였고 대각분지 입구부에도 협착이 심한 경우여서 2.0mm balloon을 이용하여 PTCA를 행하였으나 내막박리(intimal dessection)가 발생하여 스텐트를 삽입하였는바, 환자의 증상을 유발하는데 중요한 역할을 하는 대각분지를 방치할 수 없어 balloon을 이용한 것임에도 1개의 balloon만을 인정하여 의료비를 삭감하는 것은 매우 부당하다고 기재되어 있다. (라) 2002. 2. 18. 중앙심사평가조정위원회의 행정해석 내용에 의하면, 통상 2.5mm 이하의 작은 관상동맥(small coronary arteries)의 경피적 관상동맥확장술 또는 스텐트삽입술은 재협착율이 높으므로 모든 작은 혈관에 동 시술 등을 시행하는 것은 타당하지 않으나, 2.5mm 이하의 작은 혈관이더라도 박리(dissection) 또는 석회화(calcification)가 있거나, 다른 관상동맥혈관이 모두 폐쇄(occlusion)되어 있는 경우 등에 스텐트삽입술을 선택적으로 실시함이 바람직하다고 기재하면서, 유사사례를 제시하고 있는바, m-LAD(혈관직경 2.7mm)에 90% 협착이 있고, d-LAD(혈관직경 2.1mm)의 99% 협착이 있어 각각 2.75mm와 2.25mm의 풍선카테터(Balloon Catheter)를 이용하여 PTCA을 시행한바, d-LAD부위는 재협착율이 높아 일반적으로 PTCA를 시행하지 않는 것이 바람직하므로 d-LAD 협착부위에 사용한 2.25mm 풍선카테터는 인정하지 아니한다고 기재되어 있다. (라) 보건복지부장관의 고시 제 2001-43호에 따른 경피적 관상동맥 확장술시 치료재료 인정기준을 보면, 풍선확장카테터(Balloon Dilatation Catheter)와 풍선확장카테터 삽입용 G-wire: PCTA용 풍선카테터는 좌ㆍ우측용이 구분되어 있지 않아 혈관 굵기 및 병변 상태에 따라 사용하므로 좌ㆍ우관상동맥에 각각의 병소가 있어 동시에 경피적 관상동맥 확장술을 실시하더라도 혈관굵기가 1.0mm 차이나는 경우와 동일 혈관에서 두 부위 이상의 병변 또는 단일부위 병변에 협착이 심하여 다단계로 시술 할 때 구경이 1.0mm 이상 차이 나는 경우에 한하여 의사의 진료소견서 첨부시 풍선카테터와 G-wire는 2개까지 인정하되 접촉풍선기법(Kissing Balloon Technique)시에는 혈관 굵기에 관계없이 2개 인정한다고 되어 있고, Guiding Catheter는 풍선카테터와 달리 좌ㆍ우측용이 별도로 정해져 있어, 좌ㆍ우측 각각 사용하여야 하므로 좌우측 부위별로 1개씩 인정한다고 기재되어 있다. (2) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법 시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 별표 1의 규정에 의하도록 되어 있고, 별표 1의 제1호 다목 및 제4호에 의하면, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 「약사법」 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 하고 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항 및 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제1항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있는바, 위 인정사실에 의하면, 청구인이 의료급여환자인 홍○○의 협심증 치료를 위하여 심한 협착이 있는 대각분지에 풍선확장술을 시행한 후에도 잔여협착이 있고 내막박리가 나타나 스텐트를 사용하였다고 주장하나, 통상 2.5mm 이하의 작은 관상동맥에는 재협착율이 높으므로 경피적관상동맥확장술(PTCA) 또는 스텐트삽입술을 시행함이 타당하지 아니하고, 예외적으로 2.5mm 이하의 작은 혈관이더라도 박리(dissection) 또는 석회화(calcification)가 있거나, 다른 관상동맥혈관이 모두 폐쇄(occlusion)되어 있는 경우 등에 스텐트삽입술을 선택적으로 실시함이 바람직하다고 중앙심사평가조정위원회가 행정해석을 하고 있는바, 만 74세인 고령의 환자에 대하여 시술시마다 200만원 상당의 부담이 요구되는 처치를 하면서 2.03mm 굵기의 대각분지혈관에 PTCA를 시행하는 것은, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 규정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 」제5조제2항 및 [별표1] 또는 유사 부위에 피청구인보다 굵은 혈관에 balloon을 사용한 사례에 대한 의료급여비용산정의 예에 비추어 볼 때 풍선 카테터(Ballon Catheter) 1개의 시술행위는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 행한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.