의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 "급성심근경색증 및 3혈관의 폐쇄질환"을 앓고 있던 환자인 김○○에게 실시한 "경피적관상동맥스텐트삽입술(추가혈관) 및 치료재료대(Jostent 1개)"에 대한 비용에 대하여 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 5. 19. 동 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 "경피적관상동맥확장술(추가혈관)"의 비용으로 감액조정하였고 이에 청구인은 2004. 8. 5. 피청구인에게 이의신청을 하였으나, 피청구인은 2004. 11. 5. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 청구인은, 이 건 환자인 김○○는 우관상동맥과 좌전하행지 2개의 혈관에 협착이 있는 환자로 좌전하행지의 완전폐쇄에 대하여 풍선확장술을 시행한 후 80%의 잔여협착과 혈관박리가 있어 스텐트 삽입술은 반드시 필요한 시술이었다고 판단됨에도 원위부 혈류흐름이 명확하지 않다는 이유로 동 시술 및 재료대에 대한 비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자의 경우 전반적인 상태가 매우 불량하고 고령(81세)으로 일시적인 인공심박동기까지 삽입한 경우에 해당되고, 좌전하행지는 중위부부터 완전폐쇄된 미만성인 병변으로 중위부만 스텐트를 한다고 하더라도 원위부의 혈관이 막혀 있으므로 근본적이고 효과적인 시술이 아니라고 사료되며, 동 시술과 같은 경우에 재협착이나 재시술의 확률이 상당히 높고 환자 상태가 매우 위중한 상태에서 시행한 이 건 시술은 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못하였다고 판단되므로 "경피적관상동맥스텐트삽입술(추가혈관) 및 치료재료대(Jostent 1개)"에 대한 비용을 "경피적관상동맥확장술(추가혈관)"에 대한 비용으로 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 응급센터기록지, 입퇴원기록지, 소견서, 이의신청서, 의료급여비용이의신청에 대한 결정의 통지, 보험급여비용 심사삭감에 대한 심사청구서, 이의신청처리조서, 청구명세서처리현황, 행정심판점검소견 및 심사결정서, ○○평가조정위원회 심사사례 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인이 "급성심근경색증 및 3혈관의 폐쇄질환"을 앓고 있던 환자인 김○○에게 실시한 "경피적관상동맥스텐트삽입술(추가혈관) 및 치료재료대(Jostent 1개)"에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2004. 5. 19. 그 비용을 "경피적관상동맥확장술(추가혈관)"에 대한 비용으로 감액조정하자 청구인은 2004. 8. 5. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 피청구인은 2004. 11. 5. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (나) 응급센터기록지, 입퇴원기록지, 소견서, 피청구인에게 확인한 이 건 환자인 김○○에 대한 관상동맥조영촬영 영상자료의 내용 등을 종합하여 보면, 위 김○○는 81세된 남자환자로 급성심근경색증과 3혈관의 폐쇄질환으로 진단 받고 흉통을 주호소로 2004. 2. 26. 오후 12:40경에 응급실에 내원한바, 환자의 혈압이 70/40mmHg로 내려가면서 심질환용제인 도파민주사를 투여하면서 대동맥내 벌룬펌프를 시행하였고, 환자의 의식이 저하되자 기관삽입술을 하면서 Ambu Bagging(고무주머니로 인공호흡을 도와주는 방법)과 함께 일시적인 인공심박동기를 삽입하였으며, 심장의 3혈관 중 좌전하행지가 완전폐쇄되어 2.0×20mm Balloon으로 관상동맥확장술을 한 후 잔여협착이 80%와 혈관박리가 발생되어 3.0×23mm Jostent를 삽입한 후 집중치료실로 입원하였으나 같은 날 오후 4시 50분경에 상태가 악화되어 환자는 사망한 것으로 되어 있다. (다) 피청구인에게 확인한 바에 의하면, 이 건 환자인 김○○에 대한 관상동맥조영촬영 영상자료(CD Film)상 환자의 전반적인 심장혈류 상태가 매우 불량할 뿐만 아니라 일시적인 인공심박동기까지 삽입한 경우로서 좌전하행지는 중위부부터 완전폐쇄된 미만성인 병변으로 중위부에만 스텐트 시술을 한다고 하더라도 원위부의 혈관이 막혀 있는 것으로 관찰되었다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목, 제6호 가목 및 나목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 규정되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 ○○위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 규정하고 있는바, ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에 ○○위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자인 김○○는 우관상동맥과 좌전하행지 2개의 혈관에 협착이 있는 환자로 좌전하행지의 완전폐쇄에 대하여 풍선확장술을 시행한 후 80%의 잔여협착과 혈관박리가 있어 스텐트 삽입술은 반드시 필요한 시술이었다고 판단됨에도 원위부 혈류흐름이 명확하지 않다는 이유로 동 시술 및 재료대에 대한 비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장하나, 경피적관상동맥스텐트삽입술은 심장의 혈관 일부분이 폐쇄되어 높은 잔여협착과 혈관박리의 발생으로 혈류흐름이 원활하지 못한 경우 이를 시정하도록 하는 시술이라 할 것으로 만일 심장혈관의 상당한 부분이 폐쇄되어 있다면 동 국부적인 시술만으로 혈류흐름을 완전히 개선하기에는 한계가 있다고 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 이 건 환자인 김○○는 심장혈관중 좌전하행지는 중위부부터 완전폐쇄된 미만성인 병변으로 위 좌전하행지의 원위부 부분의 혈관마저 막혀있어 중위부에 대한 스텐트삽입술만으로 좌전하행지의 혈류흐름을 근본적이고 효과적으로 개선하기는 어려울 뿐만 아니라 이러한 시술의 경우에 혈관의 재협착 가능성이 매우 높은 점, 더욱이 이 건 환자는 고령의 환자로서 인공심박동기까지 삽입한 경우로서 전반적인 건강상태가 매우 심각한 지경에 이른 상황이어서 경피적관상동맥스텐트삽입술만으로는 환자의 상태회복을 기대하기 어려웠던 점(실제로 이 건 환자의 경우 수술후 회복이 되지 아니하고 입원당일 사망함) 등을 종합적으로 고려하면 청구인이 위 김○○에 대하여 관상동맥확장술을 시행한 후 높은 잔여협착과 혈관박리가 발생하였다는 이유로 위 김○○의 좌전하행지의 혈관부분에 경피적관상동맥스텐트삽입술을 추가로 시행한 것은 환자의 심신상태의 특성을 고려하여 경제적으로 비용효과적 측면에서 적정한 치료방법이라고 볼 수 없다고 할 것이고, 따라서 이에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다고 할 것이므로 "경피적관상동맥스텐트삽입술(추가혈관) 및 치료재료대(Jostent 1개)"에 대한 비용을 "경피적관상동맥확장술(추가혈관)"의 비용으로 감액조정한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.