의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 성○○ 및 이○○(이하 "이 건 환자들"이라 한다)에게 각각 시행한 경피적관상동맥스텐트삽입술 및 약물용출스텐트(Cypher stent) 2개는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2004. 5. 21. 그 의료급여비용 527만2,702원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 8. 13. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 11. 26. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 성○○는 만성신부전 환자로 불안정 협심증이 있어 검사결과 좌전하행지의 중간부위에 심한 협착이 있었고 우관상동맥의 원위부 분지부에 협착이 있어 풍선확장술 시행후 Type D에 심한 혈관박리가 발생하여 이를 방치할 경우 급성 폐색의 가능성이 높다고 판단하여 약물방출스텐트를 사용하였으며, 이○○는 5년전 관상동맥우회로 술을 받은 환자로 혈관조영술상 이전에 삽입했던 우관상동맥 근위부 스텐트내에 재협착이 발생하여 풍선확장으로는 60%의 잔여협착을 해결할 수 없어 부득이 스텐트 삽입술을 시도하였는바, 이에 대한 의료급여비용을 감액한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 성○○의 경우 우관상동맥의 후측부동맥은 완전폐쇄 병변이 있음이 확인되나 혈관도 가늘고 좌측 관상동맥에서 오는 측부 혈관의 혈류흐름이 상당히 원활하여 경피적관상동맥확장술과 경피적관상동맥스텐트삽입술은 경제적인 측면에서 비용효과적이지 못하고 현 진료시점에서는 약물방출스텐트의 치료효과에 대한 확립된 기준이 없으며, 이○○의 경우 원위부의 혈관은 가늘고 작은 혈관이고 병변이 길게 분포되어 있으나 협착이 심한 부위만 짧게 Spot Stenting을 함으로써 스텐트를 삽입한 윗부분 및 아랫부분의 잔여병변이 그대로 남아 있으므로 차후에 재협착이나 재시술의 확률이 상당히 높게 되는바, 이는 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못한 시술로 판단되어 경피적관상동맥스텐트삽입술은 경피적관상동맥확장술로 인정하여 각각 Cypher stent를 심사조정하여 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것이므로, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 영상자료, 진료심사평가위원회 심사사례, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자들 중 성○○는 흉통이 발생하여 검사한 결과 불안정형 협심증의 진단으로 청구인은 2004. 3. 20. 위 성○○에 대하여 관상동맥조영촬영을 실시한 결과 좌전하지 근위부에 70-80%의 석회화된 병변이 있어 청구인이 3.0×30㎜ 크기의 풍선을 이용하여 확장술(Ballooning)을 시행한 후 잔여협착이 30-40%로 시술을 마쳤고, 우관상동맥의 후측부동맥에 완전폐쇄 병변이 있어 1.5×20㎜ 크기의 풍선을 이용하여 확장술(Ballooning)을 시행한 후 잔여협착이 46%임을 확인하고 2.5×18㎜의 약물용출 스텐트(Cypher stent)를 이용하여 경피적 관상동맥스텐트삽입술을 시술하였다. (나) 이 건 환자들 중 이○○는 심근경색증과 당뇨병 및 고혈압이 있는 환자로서 청구인은 2004. 3. 4. 이 건 환자에 대하여 관상동맥조영촬영을 실시한 결과 우관상동맥 근위부의 스텐트 삽입 부위에 재협착이 생겨 2.5×20㎜와 2.75×20㎜ 크기의 풍선을 이용하여 확장술(Ballooning)을 시행하였고, 우관상동맥 원위부는 70-80%의 협착으로 2.5×20㎜ 크기의 풍선을 이용하여 확장술을 시행한 후 잔여협착이 50%임을 확인하고 2.75×18㎜의 약물용출 스텐트(Cypher stent)를 이용하여 경피적 관상동맥스텐트삽입술을 시술하였다. (다) 피청구인은 청구인이 이 건 환자들에게 행한 약물용출 스텐트(Cypher stent)를 이용한 경피적 관상동맥스텐트삽입술은 경제적인 측면에서 비용ㆍ효과적이지 못하고 현 진료시점에서는 약물방출스텐트의 치료효과에 대한 확립된 기준이 없어 이는 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못한 시술로 판단된다는 ○○평가위원회의 심사결정에 따라 2004. 5. 21. 청구인에 대하여 그 의료급여비용 527만2,702원을 감액조정하자, 청구인이 2004. 8. 13. 이의신청을 제기하였고, 이에 피청구인은 2004. 11. 26. 청구인의 이의를 받아들일 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (전산장애로 Stent 2개에 대한 비용은 2004. 5. 21. 통보시 누락되어 시술비용인 25만1,442원만 조정통보되었으나 2004. 11. 26. 이 건 처분시 추가조정하여 통보함) (라) 한편, ○○조정위원회의 지침(2001. 8. 8. 시행)에 의하면, 혈관(관상동맥)내 금속스텐트 인정기준은 다음과 같다. ① 적응증 : 경피적 혈관성형술 후 급성폐쇄 혹은 임박폐쇄, 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35% 이상인 경우, 경피적 혈관성형술 후 재협착 병변, 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변, 완전폐쇄병변의 초기치료를 위한 일차적 스텐트 시술 ② 인정갯수 : 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 적응증에 해당되는 경우에 시술료 및 재료대는 100% 본인 부담으로 함. ③ 혈관크기 : 혈관의 직경이 2.5㎜ 이상인 경우에 사용함을 원칙으로 하되 dissection(박리)이 심하거나 잔여협착이 35% 이상인 경우에는 2.5㎜ 미만의 혈관에 대하여도 인정함. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○심사평가위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, ○○심사평가위원회에서 이 건 환자의 진료기록 및 영상자료를 검토한 결과, 청구인이 이 건 환자들에게 행한 약물용출 스텐트(Cypher stent)를 이용한 경피적관상동맥스텐트삽입술은 경제적인 측면에서 비용효과적이지 못하고 현 진료시점에서는 약물방출스텐트의 치료효과에 대한 확립된 기준이 없어 이는 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못한 시술로 판단하여 스텐트삽입술과 Cypher stent는 인정하기 어렵다고 결정하였고, 달리 그 결정에 잘못이 있다고 볼 만한 사정도 없는 점 등에 비추어 볼 때, 청구인이 이 건 환자들에게 각각 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하고 Cypher Stent를 사용한 것이 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하였다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여였다고 할 수 없을 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.