의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 김○○(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하였다며 피청구인에게 이에 대한 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 2004. 7. 27. 청구인의 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 인정하고 Stent 1개는 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니한다는 이유로 그 의료급여비용 205만 2,859원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 10. 8. 이의신청을 제기하자 피청구인은 2005. 1. 10. 청구인이 위 김○○에게 너무 짧은 Stent를 사용하였다는 이유로 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 급성심근경색증환자로 관상동맥조영촬영검사상 우관상동맥의 완전폐쇄 및 좌전하행지 중위부에 plague rupture를 동반한 거의 완전협착 발견되어 풍선확장술을 시행하였으나 불안정성 혈전이 존재하고 풍선확장술 후 재협착과 잔여협착이 70% 이상 보여 스텐트삽입술을 시행하였던 것인데, 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 변경ㆍ인정하여 한 이 건 처분은 부당하므로 취소되어야 한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 위 김○○이 급성심근경색증과 3혈관질환, 만성신부전증, 만성심장질환, 고혈압 등의 상병으로 흉통을 주호소로 2004. 5. 21. 청구인의 병원에 입원한 후 2004. 6. 3. 관상동맥조영술을 시행한 결과 우관상동맥 근위부 90% 협착과 중위부 완전폐쇄, 좌회선지 근위부 40% 협착과 중위부 80% 협착, 좌전하행지 근위부 20% 석회화된 협착과 중위부 거의 완전폐쇄, 원위부 45% 협착 병변이 있어 청구인이 위 김○○의 중위부 병변에 2.5×12mm balloon으로 풍선확장술을 시행하였다가 잔여협착이 59.3%로 3.0×12mm Coroflex Stent를 삽입한 것은 확인되나, 위 김○○에게 삽입한 Stent는 병변을 충분히 Cover하여야 함에도 불구하고 길고 미만성인 병변에 너무 짧은 Stent를 삽입하여 Patency(개존)가 일부분만 이루어져 Stent를 삽입한 부분을 제외한 잔여병변이 그대로 남아 있어 재협착이나 재시술할 확률이 상당히 높은바, 이는 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못할 시술로 판단되므로 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 변경ㆍ인정하고 치료 재료대(스텐트 1개)를 감액조정한 것은 적법ㆍ타당하므로 이 건 청구는 기각되어야 한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 심판청구서 및 답변서, 조영촬영영상자료, 이의신청서, 의사소견서, 이의신청처리조서, 행정심판점검소견및심사결정서, 의료급여비용이의신청에대한결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면 각각 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자(입원당시 81세, 여)는 급성심근경색증과 3혈관질환, 만성신부전증, 만성심장질환, 고혈압 등의 상병으로 흉통을 주호소로 2004. 5. 21. 청구인의 병원에 입원하였다. (나) 청구인이 2004. 6. 3. 이 건 환자에 대하여 관상동맥조영술을 시행한 결과 우관상동맥 근위부에 90% 협착과 중위부 완전폐쇄, 좌회선지 근위부 40% 협착과 중위부 80% 협착이 있고, 좌전하행지 근위부 20% 석회화된 협착과 중위부 거의 완전폐쇄, 원위부 45% 협착 병변이 있는 것이 확인되었다. (다) 청구인이 이 건 환자의 중위부 병변에 2.5×12mm balloon으로 풍선확장술을 시행하였으나 잔여협착이 59.3%로 3.0×12mm Coroflex Stent를 삽입하였다. (라) 청구인이 제출한 의사소견서상에는 Stent 삽입직상부위 병변은 경미한 잔존협착으로 잔존박리가 아니라고 되어 있으나, ○○평가위원회에서 관상동맥 조영촬영 영상자료를 검토한 결과 Stent가 삽입된 직상부위에 혈관박리가 남아 있음이 발견되었다. (마) 이에 피청구인은 2004. 7. 27. 청구인이 위 김○○에게 삽입한 Stent는 병변을 충분히 Cover하여야 함에도 불구하고 길고 미만성인 병변에 너무 짧은 Stent를 삽입하여 Patency(개존)가 일부분만 이루어져 Stent를 삽입한 부분을 제외한 잔여병변이 그대로 남아 있고, 이 경우 재협착이나 재시술할 확률이 상당히 높으며, 이는 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못한 시술로 판단된다는 이유로 청구인이 이 건 환자에 대하여 한 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 인정하고 치료 재료대(Stent 1개)에 대한 의료급여비용 205만 2,859원을 감액조정하였다. (바) 이에 청구인이 2004. 10. 8. 이의신청을 제기하자 피청구인은 2005. 1. 10. 청구인이 위 김○○에게 너무 짧은 Stent를 사용하여 한 경피적관상동맥스텐트삽입술은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 아니한다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조 제2항에 의하면, ○○평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 ○○평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 ○○평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, ○○위원회에서 이 건 환자의 진료기록 및 영상자료를 검토한 결과 청구인이 이 건 환자에게 삽입한 Stent는 병변을 충분히 Cover하여야 함에도 불구하고 길고 미만성인 병변에 너무 짧은 Stent를 삽입하여 Patency(개존)가 일부분만 이루어져 Stent를 삽입한 부분을 제외한 잔여병변이 그대로 남게 되어 재협착이나 재시술할 확률이 상당히 높은 것으로 드러나 스텐트삽입술로써 효과를 충분히 볼 수 없었다고 할 것이고, 이 건 환자의 경우 고령 및 허약한 심신상태로 보아 재협착이 발생하거나 재시술을 시도할 경우 환자의 건강에 치명적인 위험을 초래할 수 있는 점에 비추어 볼 때 이는 고가의 재료대로 충분한 효과를 내지 못한 시술로 보이는 점, 달리 이 건 심사에 있어서 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 있다고 볼 만한 사정도 보이지 않는 점 등에 비추어 볼 때 이 건 환자에 대한 청구인의 시술은 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시되었다거나 경제적으로 비용효과적인 방법의 의료급여를 하였다고 보기 어려운 점이 있다고 할 것이므로, 그와 같은 판단에 기초하여 행한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.