의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인 병원이 안△△에 대하여 요추 제4-5-천추제1간 후방감압술 및 척추고정술 등을 시행하고 그 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 위 환자는 일반 방사선사진상 제4-5요추간의 병변이 주된 병변이고, 제5요추-제1천추간에는 불안정성이 관찰되지 않으며, 병변의 협착이 심하지 아니하고, MRI검사상 제5요추-제1천추간에는 추간판탈출증만 관찰됨에도 불구하고, 제5요추-제1천추간에 척추고정술을 시행한 것은 필요ㆍ적절한 치료라고 보기는 곤란하다는 이유로 2004. 3. 18. 그 비용을 감액조정통지하였고, 이에 청구인이 2004. 6. 21. 이의신청을 제기하자, 2004. 7. 8. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정(이하 " 이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 안△△(62세, 여)는 양 엉치 등에 통증이 심하여 동네병원에서 물리치료 및 경구약제 복용 후 증상의 호전이 없어 청구인 병원에 내원한 자로, Foraminal stenosis(추간공 협착)가 심하고, instability (불안정성) 또한 심하게 관찰되어 감압술 및 척추고정술의 시행이 불가피하였다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 위 안△△는 62세 된 여자 환자로 일반 방사선사진상 제4-5요추간의 병변이 주된 병변이고, 제5요추-제1천추간에는 불안정성이 관찰되지 않으며, 병변의 협착이 심하지 아니하고, MRI검사상 제5요추-제1천추간에는 추간판탈출증만 관찰됨에도 불구하고, 제5요추-제1천추간까지 척추고정술을 시행한 것은 필요ㆍ적절한 치료라고 보기는 어렵다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 안△△는 62세 된 여자 환자로 2004. 2. 9. 청구인 병원에 내원하여 "수핵탈출증 5-1천추간, 척추관협착증, 골성관절염 등"의 진단을 받고 2004. 2. 11. Posterior decompression L4-5-S stabilization (요추제4-천추제1간 후방감압술), PF(후방고정술) 및 BG(골편절채술)을 받았다. (나) 청구인 병원은 안△△에 대한 후방감압술, 후방고정술 및 골편절채술의 시행에 관한 재료대(screws : 6.7 × 45㎜ × 4, 6.7 × 40㎜ × 2, rods : 70㎜ × 2) 등의 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은, 위 안△△의 일반 방사선사진상 제4-5요추간의 병변이 주된 병변이고, 제5요추-제1천추간에는 불안정성이 관찰되지 않으며, 병변의 협착이 심하지 아니하므로, 제5요추-제1천추간의 후방감압술, 후방고정술, 골편절채술의 시행은 반드시 필요한 경우에 해당된다고 보기는 곤란하다는 이유로 위 수술에 사용된 screws 2개에 대한 의료급여비용을 감액조정하였다. (다) 청구인이 이 건 행정심판을 청구하자, 피청구인의 척추전문심사위원회는 2004. 11. 30. 척추협착, 척추탈위증, 기타 추간판장애의 상병에 Posterior decompression L4-5-S1, PF, BG을 시행한 동 건은 제4-5요추간의 병변이 주된 병변이고, 제5요추-제1천추간에는 불안정성이 관찰되지 않으며, 병변의 협착이 심하지 아니하므로, 동 부위에 시행한 고정술 등을 불인정함에 타당하다고 의결하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계·공단 및 심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동규칙 별표 1의 4.치료재료의 지급의 규정에 의하면, 치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항 (효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 의하여 필요ㆍ적절하게 사용하도록 하고 있고, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부 고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 위 안△△는 제4-5요추간의 병변이 주된 병변이고, 제5요추-제1천추간에는 불안정성이 관찰되지 않으므로, 제5요추-제1천추간까지 시술이 필요한 경우에 해당된다고 볼 수 없어, 피청구인이 위 사실들을 기준으로 screws 2개의 재료대 72만 3,860원을 감액 조정한 것에 잘못이 있다고 보기는 어렵다고 할 것이므로, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.