의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 김△△(이하 "이 건 환자"라 한다)에게 투여한 포사맥스정(70mg 1×8)은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2004. 1. 7. 그 의료급여비용 8만 3,030원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2004. 3. 27. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 6. 4. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 2002. 12. 31. 새벽 2시경 Slip down된 후 좌측 대퇴부 동통으로 서울○○병원을 경유하여 청구인병원으로 전원되어 좌측 대퇴부 골절로 사지골절도수정복술 및 체내고정술을 시행하였고, 2003. 1. 2. 입원당시 시행한 골밀도 검사에서 제2-4요추 부위의 T-Score:-5.00과 우측대퇴골두 부위의 T-Score:-3.03으로 Check되었고 2003. 8. 12. 시행한 골밀도 검사에서 제2-4요추 부위의 T-Score:-4.43으로 Check되어 내과 협진하여 골다공증으로 아랜드정을 복용 하였으며, 따라서 이 건 환자는 연령은 적지만 심한 골다공증으로 퇴원후에도 계속적으로 골다공증 치료제를 복용해야 했으므로 이에 대한 의료급여비용을 감액한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하여 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자는 21세 된 남자환자로서 2002. 12. 31. 좌측 대퇴부 골절로 사지골절도수정복술 및 체내고정술을 시행하였고, 2003. 1. 2. 골밀도 검사에서 제2-4요추 부위의 T-Score:-5.00과 우측대퇴골두 부위의 T-Score:-3.03으로 Check되었으며 2003. 8. 12. 시행한 골밀도 검사에서 제2-4요추 부위의 T-Score:-4.43으로 Check되어 내과 협진하여 골다공증으로 아랜드정을 복용하였고, 2003. 10. 14. 포사맥스정 70mg을 원외처방한 사실이 확인된바, 동 약제의 식품의약품안전청에 허가받은 효능ㆍ효과는 ‘폐경 후 여성의 골다공증 치료’에 한정되어 있으므로 남자 21세인 이 건 환자에게 투여한 포사맥스정(70mg 1×8)과 진찰료중 외래관리료 50%를 심사조정하여 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것이므로, 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료심사평가위원회 심사사례, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 이 건 환자는 2003. 12. 8. 청구인병원에서 실시한 골밀도 검사에서 제2-4요추 부위의 T-Score:-4.43으로 Check되었고, 2003. 10. 14. 청구인은 이 건 환자에게 포사맥스정(70mg 1×8)을 원외처방 하였다. (나) 포사맥스 70mg정(알렌드론산 나트륨)의 제품정보(식품의약품안전청 허가사항)에 의하면, 다음과 같다. 1. 성상 : 백색의 타원형 정제로서 한면에는 뼈그림, 다른면에서 "31"이 새겨져 있다 2. 효능 및 효과 : 폐경 후 여성의 골다공증 치료 3. 용법 및 용량 1) 1주 1회 1정(알렌드론산으로서 70mg)을 아침에 음식물, 음료수 또는 다른 약물 섭취 최소한 30분전에 충분한 양의 물과 함께 복용한다. 2) 광천수를 포함한 다른 음료나 음식, 약물은 이 약의 흡수를 저하시킬 수 있다. 또한 30분 이내 동시에 복용하면 체내흡수가 저하되어 효과가 감소할 수 있다. 3) 약물을 위로 신속히 도달시켜 식도자극 가능성을 감소시키기 위해 이약은 아침에 일어나자마자 충분한 양의 물로 삼켜야 하며, 복용후에는 적어도 30분간 그리고 최초 음식물 섭취 후까지 누워서는 안된다. 이 약은 취침전이나 기상전에 복용해서는 안된다. 이러한 복용용법을 따르지 않았을 경우 식도 부작용의 위험이 증가될 수 있다. 4) 1주에 1회씩 70mg 1정을 복용하고 기존에 정해진 복용일에 복용하는 것을 잊어버린 경우 다음날 아침 70mg 1정을 복용하고 기존에 복용일에 다시 복용하고 이후 주 1회 정기적으로 복용한다. 단, 같은날 2정을 복용하여서는 안된다. 4. 부작용 1) 임상시험에서 나타난 이 약에 의한 부작용은 일반적으로 경미하였으며, 치료중지가 필요하지는 않았다. 이 약의 안전성은 임상시험에서 약 3,800명의 폐경후 여성에서 평가되었다. (다) 피청구인은 청구인이 이 건 환자에게 투여한 포사맥스정(70mg 1×8)은 ‘폐경 후 여성의 골다공증’에만 허가되어 있음에도 남자에게 투여하여 적절하지 아니하다는 진료심사평가위원회의 심사결정에 따라 2004. 1. 7. 청구인에 대하여 그 의료급여비용 8만 3,030원을 감액조정하자, 청구인이 2004. 3. 27. 이의신청을 제기하였고, 이에 피청구인은 2004. 6. 4. 청구인의 이의를 받아들일 수 없다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동표의 제3호가목(2)의 규정에 의하면, 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능ㆍ효과 및 용법ㆍ용량 등)의 범위안에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여되어야 한다고 되어 있고,「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 포사맥스 70mg정에 대한 제품정보(식품의약품안전청 허가사항)에 의하면, 포사맥스 70mg정은 "폐경 후 여성의 골다공증 치료"에 투여하도록 되어 있고, 동 약제의 안전성은 임상시험에서 약 3,800명의 폐경후의 여성에서 평가되어 남자에 대하여는 안전성 평가가 이루어지지 아니한 점, 진료심사평가위원회에서 이 건 환자의 진료기록 등을 검토한 결과, 청구인이 폐경 후 여성의 골다공증 치료에 투여하도록 되어 있는 포사맥스 70mg정을 21세의 남자에게 투여하였으므로 이에 대한 의료비용은 인정하기 어렵다고 결정하였고, 달리 그 결정에 잘못이 있다고 볼 만한 사정도 없는 점 등에 비추어 볼 때, 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.