의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 "미분화성상세포종"을 앓고 있는 환자인 청구외 심○○에게 투여한 "테모달캅셀"에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 피청구인이 2003. 4. 1. 그 비용을 감액조정하자 청구인은 2003. 6. 28. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 이에 피청구인은 2003. 10. 22. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 악성신경교종의 예후는 적극적인 치료에도 불구하고 그 생존기간이 매우 불량한데 청구인 병원의 경우 수술과 방사선치료 후 재발된 악성신경교종에만 테모달을 사용하는 바, 악성신경교종에 대한 기존의 항암제의 효과는 매우 미미하고 재발하기 때문에 종양의 억제효과 및 항암제 요법 중 삶의 질을 높일 수 있고 부작용이 적은 약제를 선택하는 것은 치료를 담당하는 교수뿐만 아니라 환자도 원하는 바이며, 재발된 악성신경교종환자에 대하여 적절한 시기에 적합한 항암제를 선택할 수 있어야 하는 점 등을 고려할 때, 청구인이 환자에게 투여한 "테모달캅셀"에 대한 의료비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건 환자인 청구외 심○○에 대한 관련자료, 진료심사평가위원회 결정사항, 보건복지부고시 등을 참조한 결과, 테모달캅셀(Temozolomide)은 니트로소스유리아 드럭(Nitrososurea drug)이나 프로카바진(Procarbarzine) 등의 약성분 투여에 의한 치료에도 재발되거나 치료효과가 없는 미분화성상세포종(Anaplastic astrocytoma)에 투여할 경우와 표준요법(Standard therapy, 수술 ＋ 방사선요법 ± 화학요법) 후에 진행되거나 재발된 다형성 교와종(Glioblastoma multiforme)의 경우에 인정되는 바, 이 건 환자의 경우는 수술요법 후 니트로소스유리아 드럭(Nitrososurea drug)나 프로카바진(Procarbarzine) 등의 항암화학요법이 확인되지 않은 상태에서 방사선치료만 확인되었으므로 청구인이 이 건 환자에 대하여 투여한 테모달캅셀에 대한 의료급여비용을 감액조정한 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 이의신청서, 의료급여비용이의신청에대한결정의통지, 투여기록지, 검사결과지(Result for laboratory), 퇴원요약지, 입ㆍ퇴원기록지, 행정심판점검소견 및 심사결정서, 청구명세서처리현황 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구인이 "미분화성상세포종(Anaplastic astrocytoma)"을 앓고 있는 청구외 심○○에게 투여한 "테모달캅셀(Temozolomide)"에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 피청구인이 2003. 4. 1. 그 의료급여비용 49만9,340원을 감액조정하였으며, 이에 청구인은 2003. 6. 28. 피청구인에게 이의신청을 하였고, 피청구인은 2003. 10. 22. 청구인의 이의신청을 인정할 수 없다고 회신하였다. (나) 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지에 의하면, 피청구인이 2003. 10. 22.자로 청구인의 이의신청에 대한 결정을 회신하면서 이 결정에 대하여 90일 이내에 행정심판을 청구할 수 있다고 안내하였다. (다) "테모달캅셀"의 보험급여인정에 관한 진료심사평가위원회의 결정사례(2001. 8. 20.)에 의하면 다음과 같이 되어 있다. - 테모달캅셀은 표준요법에 실패한 재발성, 진행성 다형성교아종, 미분화성상세포종에 허가 받은 약제로 기존약제(예, 프로카바진Procarbarzine 등)와 비교할 때 소요비용은 고가이나 생체 이용율이 높고 심각한 부작용이 적은 장점 등이 있으므로 관련학회의 의견을 참조하여 표준요법(Standard therapy) 후에 진행되거나 재발되는 Glioblastoma의 경우나 니트로소스유리아 드럭(Nitrososurea drug)이나 프로카바진(Procarbarzine) 등의 치료에도 재발되거나 치료효과가 없는 미분화성상세포종(Anaplastic astrocytoma)에 투여시에 인정토록 함 - (라) 투여기록지, 검사결과지(Result for laboratory), 퇴원요약지, 입ㆍ퇴원기록지 등 관련의료기록 및 이 건 처분과 관련된 진료심사평가위원회의 심사결정에 의하면, 청구인은 미분화성상세포종(Anaplastic astrocytoma)으로 진단된 청구외 심○○에 대하여 뇌종양제거술 및 방사선치료를 실시한 것으로 되어 있으나, 위 심○○이 니트로소스유리아 드럭(Nitrososurea drug)이나 프로카바진(Procarbarzine) 등의 약성분 투여에 의한 치료에도 재발되거나 치료효과가 없는 경우 또는 표준요법(Standard therapy, 수술 ＋ 방사선요법 ± 화학요법) 후에 진행되거나 재발된 다형성 교와종(Glioblastoma multiforme)의 경우에 해당된다고 볼 만한 기록은 없다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부에 대하여 살펴본다. (가) 의료급여법 제11조제5항, 제30조 및 동법시행규칙 제6조 및 제21조제5항의 규정을 종합하여 보면, 의료급여비용의 심사ㆍ조정에 이의가 있는 의료급여기관은 그 급여비용심사기관에 이의신청을 할 수 있고, 의료급여비용의 심사ㆍ지급에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1.의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 건강보험심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 하고, 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 공정하고 타당하게 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받아 관계법령이나 고시에서 정한 기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 미분화성상세포종(Anaplastic astrocytoma)으로 진단된 청구외 심○○에 대하여 뇌종양제거술 및 방사선치료를 시행하였으나 위 미분화성상세포종의 재발로 확인되어 삶의 질을 높일 수 있고 부작용이 적은 테모달캅셀을 투여하였다고 주장하나, 청구외 심○○의 의무관련자료에 의하면, 청구인은 미분화성상세포종(Anaplastic astrocytoma)으로 진단된 청구외 심○○에 대하여 뇌종양제거술 및 방사선치료를 실시한 사실 외에 위 심○○이 테모달캅셀을 투여할 수 있는 기준인 니트로소스유리아 드럭(Nitrososurea drug)이나 프로카바진(Procarbarzine) 등의 약성분 투여에 의한 치료에도 재발되거나 치료효과가 없는 경우 또는 표준요법(Standard therapy, 수술 ＋ 방사선요법 ± 화학요법) 후에 진행되거나 재발된 다형성 교와종(Glioblastoma multiforme)의 경우에 해당한다고 볼 만한 자료가 없으므로 청구인이 위 심○○에게 투여한 "테모달캅셀"에 대한 비용은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다고 할 것이다. 따라서 청구인에 대하여 한 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.