의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 2003. 11. 24. 청구인이 간경화로 입원치료한 청구외 이○○에게 투여한 알부민주 1개와 주사료에 대한 의료급여비용 8만 6,484원을 심사조정하였고, 이에 청구인이 2003. 12. 29. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 3. 9. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 이○○은 간경화증으로 ○○대학교병원에서 계속관리(F/U)하던 중 사지저린감(Extrimities numbness), 복부팽만(Abdomen distension), 호흡곤란(Dyspnea) 증상을 보여 본원을 방문하였으며, 신체검진상 복부팽만 및 유동파(Fluid wave)가 느껴졌고, 간기능검사상 S-Albumin : 2.9gm/dL이며 만성간질환(간경화증)으로 인한 저알부민혈증(Hypoalbuminemia) 및 복수, 호흡곤란을 보여 20% 알부민주 100ml를 처방하였는 바, 이는 마땅히 보험급여가 되어야 함이 타당하므로 이에 대한 의료급여비용을 감액조정한 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 청구외 이○○에 대한 전반적인 진료내역, 알부민주에 대한 보건복지부고시, 알부민주에 대한 인정기준을 확대해달라는 대한간학회의 건의에 대한 검토결과 현행 고시를 유지하기로 한 진료심사평가위원회의 결정사항 등을 종합하여 볼 때, 치료당일 청구외 이○○이 사지저린감ㆍ복부팽만ㆍ호흡곤란 등의 증상을 보였다고 하나 급성기로 나타난 증상으로 볼 수 있는 근거가 없고, 다른 치료적 처치 없이 알부민만 투여함으로써 적극적인 치료가 될 수 있다고 보기 곤란하여 알부민주 1개를 심사조정한 것이므로 이에 대한 청구인의 주장은 이유없다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법시행령 제17조 및 제20조 의료급여법시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 보건복지부 행정해석내용 출력지, 의사소견서, 이의신청서, 의료급여비용 이의신청에 대한 결정통지서, 보험급여비용 심사삭감에 대한 심사청구서, 심사위원의 점검소견 및 심사결정서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 보건복지부고시 제2002-17호(약제)에 의한 알부민(albumin) 주사제의 요양급여기준은 다음과 같다. 1) 허가사항 범위안에서 만성저단백혈증으로 인한 급성 합병증(acute complication)을 치료하는 때는 혈중 알부민 검사치가 3.0 이하이면서 아래와 같은 경우에 인정함을 원칙으로 함. 다만, 상기 인정기준외 3.5 미만의 저알부민혈증에 진료상 필요하여 투여하는 때는 약값의 100분의 100을 본인이 부담하도록 함 가) 일반원칙 ①저단백혈증으로 인한 삼투압 결핍(oncotic deficit) 치료 ②저단백혈증으로 인한 plasma or volume deficit 치료 나) 적응증 ①shock ②Burns ③Adult respiratory distress syndrome ④Cardiopulmonary bypass ⑤Hemolytic disease of the newborn ⑥Acute nephrosis ⑦Subacute or chronic hypoproteinemia(만성신질환, 만성간질환 등)로 인해 발생한 acute complication(shock, ascites, 복수나 늑막삼출에 의한 dyspnea, edema 등)의 치료 다) 금기사항 ①heart failure ②pulmonary edema ③severe anemia ④chronic renal insufficiency (나) 대한간학회로부터 알부민주에 대한 현행 고시사항과 관련하여 몇가지 적응증에 대하여 인정기준의 확대요청이 있자, 이에 대하여 진료심사평가위원회는 2003. 8. 18. 다음과 같이 결정하였다. ○ 알부민주에 대한 현행 인정기준은 "저단백혈증으로 인한 oncotic deficit 치료 및 plasma or volume deficit의 치료"에 투여하도록 하는 일반원칙하에 각각의 투여 적응증이 명시되어 있으며, 적응증중 만성간질환 및 간경변증인 경우에는 "Subacute or chronic hypoproteinemia(만성간질환, 만성신질환 등)로 인해 발생한 acute complication의 치료"에 준하여 사용하도록 되어 있음 ○ 한편, 만성 간질환(간경변 등)에서 "Acute complication"을 일률적으로 정하기는 곤란하나 대한간학회의 건의내용 및 관련교과서 내용 등을 참조할 때 "치료적 복수천자[대량의 복수천자로 인한 circulatory instability(순환 불안정성)가 있는 경우 등], Spontaneous bacterial peritonitis(혈청 creatinine치가 정상 이상인 경우), Hepatorenal syndrome 등"의 임상상황에서 알부민수치가 3.0 이하인 경우에는 만성간질환으로 인한 급성합병증의 범주에 해당된다고 볼 수 있으므로 알부민의 투여가 필요한 것으로 판단됨 ○ 따라서, 현행 알부민주의 인정기준은 특정 상병명 보다는 개별환자의 임상증상 및 상태에 따라 인정여부를 결정하고 있으므로 고시내용은 현행대로 유지하기로 함 (다) 청구인은 2003. 11. 24. 피청구인으로부터 청구외 이○○의 알부민주 1개와 주사료 1회에 대한 보험급여비용 8만6,484원을 삭감한다는 심사결과통지서를 받은 후, 2003. 12. 29. 피청구인에게 이의신청을 제기하였고, 피청구인은 2004. 3. 9. 청구인에 대하여 보건복지부고시에 의한 알부민주사제의 요양급여기준을 근거로 이의신청내용을 인정할 수 없다는 이 건 처분을 하였다. (라) 청구인 소속 담당의사의 2004. 4. 2.자 소견서에 의하면, 청구외 이○○은 간경화증으로 ○○대학교병원에서 계속관리하던 중 사지저린감(Extrimities numbness), 복부팽만(Abdomen distension), 호흡곤란(Dyspnea) 증상을 보여 본원을 방문하였으며, 신체검진상 복부팽만 및 유동파(Fluid wave)가 느껴졌고, 간기능검사상 S-Albumin : 2.9gm/dL이며 만성간질환(간경화증)으로 인한 저알부민혈증(Hypoalbuminemia) 및 복수, 호흡곤란을 보여 20% 알부민주 100ml를 처방하였다고 기재되어 있다. (마) 진료심사평가위원회 심사위원의 2004. 4. 8.자 점검소견 및 심사결정서에 의하면, 간경화의 경우 많은 예에서 알부민 저하가 동반되고, 복부팽만, 호흡곤란 등 만성적인 증상을 호소하지만, 만성간경화 등의 예에서는 급성합병증의 치료(예 : 쇼크, 복수천자)의 경우에 인정한다는 이유로 청구인의 청구를 기각하였다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. 위 인정사실에 의하면, 청구인은 간경화로 치료중인 청구외 이○○이 만성간질환(간경화증)으로 인한 저알부민혈증 및 복수, 호흡곤란을 보여 알부민주 처방을 한 사실은 인정되나, 알부민 주사제의 요양급여기준에 관한 보건복지부고시, 진료심사평가위원회의 소견서 및 심사결정서 등을 종합하여 볼 때, 만성간경화 등의 예에서는 쇼크 및 복수천자 등 급성합병증의 치료의 경우에 인정하고 있음에도 청구외 이○○에 대한 알부민주 투여는 그와 같은 급성합병증의 치료로 볼 수 없어 이에 대한 의료급여비용을 심사ㆍ조정하여 결정한 것으로 보이며, 달리 그 심사나 결정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.