의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 2004. 8. 9. "급성 심근경색증"으로 입원하여 치료를 받고 있던 청구외 임○○에 대하여 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행하는 과정에서 좌전하행지 대각분지에 대한 스텐트(Stent) 1개의 삽입시술행위는 과잉시술행위라는 이유로 청구인의 시술행위를 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 대신 관상동맥 확장술로 조정하면서 청구인이 청구한 의료급여비용 중 1,814,951원에 대하여 감액조정하자 이에 불복한 청구인이 이의신청을 제기하였으나 피청구인은 2005. 3. 18. 청구인의 이의신청을 거부하는 회신(이하 "이 건 처분"이라 한다)을 하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 임○○은 2004. 8. 9. "급성심근경색증"으로 내원하여 관상동맥조영술상 좌전하행지의 대각분지(diagonal branch)가 85% 이상의 협착을 보임에 따라 경색관련 혈관으로 판단하여 풍선확장술을 시행하여 혈류를 개선시키려 하였으나 잔여협착이 심하여 스텐트 삽입을 통해 잔여협착을 감소시키는 것이 필수적이던 상황이었던 점, 만약 스텐트 삽입을 하지 않았다면 대각분지의 급성폐쇄, 재협착에 따른 급성 관동맥 증후군 등의 합병증의 발생가능성이 매우 높았고 이로 인한 사망의 가능성이 있었던 점 등을 고려하면 좌전하행지의 대각분지에 사용된 스텐트를 삭감하고 스텐트 삽입술을 관상동맥 확장술로 조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 청구인이 위 임○○에 좌전하행지 대각분지에 스텐트를 시행할 당시 청구인의 대각분지 혈관은 매우 가늘고 측부 혈관은 혈류흐름이 원활하여 고가의 재료대를 이용한 중재적 시술을 하기 보다는 약물요법 등을 선택하는 보존적 치료를 실시하여 유지하는 것이 비용ㆍ효과적이라고 판단됨을 이유로 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술을 경피적 관상동맥 확장술로 인정하면서 스텐트 1개에 대한 치료대를 감액 심사 조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조제2항 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조제5항 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표1 요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제2항 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료내역 설명서, 이의신청서, 이의신청결정서, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 기재내용을 종합하여 보면 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 행정심판점검소견 및 심사결정서에 따르면, 청구인은 2004. 8. 9. 흉통이 있어 내원한 청구외 임○○(남, 68세)이 "당뇨 및 심근경색증"으로 진단을 받고 입원함에 따라 관상동맥조영촬영을 실시한 결과 좌전하행지의 대각분지 (diagonal branch)에 93% 협착병변이 발견되자 풍선확장술(3.0mm Ballooning catheter)을 실시하였으나 잔여협착이 55%로 나타나자 3.0×24mm의 스텐트를 삽입시술 하였고, 피청구인은 위 임○○의 좌전하행지 대각분지의 경우 혈관굵기가 2.5mm 이하의 가는 혈관임을 이유로 스텐트 삽입술을 시행하기 보다는 약물치료 등 보존적 치료가 효과적이라는 이유로 스텐트 삽입술을 과잉진료로 판단하고 이를 경피적 관상동맥 확장술(PTCA)로 조정하였다. (나) ○○대학교병원 소속 의사인 청구외 정△△의 진료내역설명서에 따르면, 위 임○○의 경우 관상동맥조영술상 좌전하행지와 크기가 비슷한 대각분지(diagonal branch) 1번에 85%의 유의한 협착을 보여 경색관련 혈관으로 판단하고 풍선 확장술을 시행하여 혈류를 개선시키려 하였으나 심한 잔여협착이 남아 스텐트 삽입을 통해 잔여협착이 필수적인 상황이었고, 만약 스텐트 삽입을 실시하지 않을 경우 대각분지의 급성폐쇄 및 재협착 등에 따른 급성 관동맥 증후군 등의 합병증 발생 가능성이 매우 높았으며, 이로 인하여 사망률이 높아지므로 풍선확장술 시행 후 잔여 협착에 대한 스텐트 시술이 불가피한 상황이었으므로, 시술한 스텐트 1개를 삭감한 것은 매우 부당하다고 기재되어 있다. (다) 피청구인의 담당의사 소견서에 따르면, 청구인이 제출한 영상자료상 청구외 임○○의 측부혈관(좌회선지, 좌전하행지 및 대각분지 2ㆍ3번 등)의 혈류흐름이 정상이며, 대각분지 1번의 경우 혈관이 너무 가늘어 스텐트 삽입술로는 혈류개선이 효과적이지 않다고 기재되어 있다. (라) 보건복지부장관의 고시 제2003-25호에 따른 혈관내 금속스텐트 인정기준 중 관상동맥용 기준을 보면, 적응증(경피적 혈관성형술 후 급성폐쇄 혹은 임박 폐쇄, 경피적 혈관성형술 후 잔여협착이 35% 이상인 경우, 경피적 혈관성형술 후 재협착 병변, 관동맥우회로술 시행환자에서 이식부위 혈관병변, 혈관직경이 3.0mm 이상으로 분기부병변이 아닌 굴곡이 없고 석회화 침착이 없는 협착이 심한 근위부 병변에 시행한 일차적 스텐트 시술)에 대한 혈관 금속 스텐트는 혈관당 2개까지 인정하되 한 환자에게 최대 3개까지(평생개념) 인정하며 3개를 초과하여 사용한 스텐트가 상기 인정기준에 해당하는 경우 시술료 및 재료대는 요양비용의 100/100을 본인이 부담하도록 하며, 스텐트 시술은 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우 사용함을 원칙으로 하되 dissection이 심한 경우 등에는 2.5mm 미만 혈관에 대해서도 인정한다고 되어 있다. (2) 이 건 처분이 적법ㆍ타당한지 여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제7조제2항, 동법시행규칙 제6조 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항 및 [별표1]의 규정에 의하도록 되어 있고, [별표1]의 1. 요양급여의 일반원칙 다. 및 동별표의 4.에 의하면, 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가ㆍ신고 또는 인정된 사항(효능ㆍ효과 및 사용방법)의 범위 안에서 환자의 증상에 따라 의학적 판단에 따라 필요ㆍ적절하게 사용하도록 하고 있고, 「의료급여법 시행규칙」 제21조제5항 및 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2003-25호) 제4조제1항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 및 기타 심사평가원의 원장이 법 제59조의 규정에 의하여 설치된 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한 지를 심사하여야 한다고 되어 있다. (나) 청구인은 청구외 임○○이 "급성심근경색증"을 앓고 있어 좌전하행지의 대각분지가 85% 이상의 협착을 보임에 따라 경색관련 혈관으로 판단하여 풍선 확장술을 시행하여 혈류를 개선시키려 하였으나 잔여협착이 심하여 스텐트 삽입을 통해 잔여협착을 감소시키는 것이 필요한 상황이었던 점, 만약 스텐트 삽입을 하지 않았다면 대각분지의 급성폐쇄, 재협착에 따른 급성 관동맥 증후군 등의 합병증의 발생가능성이 매우 높았고 이로 인한 사망의 가능성이 있었던 점 등을 고려하면 이에 대한 피청구인이 의료급여비용 감액조정처분은 위법ㆍ부당하다고 주장하나, 보건복지부장관의 고시 제2003-25호에 따른 혈관내 금속스텐트 인정기준 중 관상동맥용 기준을 보면 스텐트 시술은 혈관의 직경이 2.5mm 이상인 경우 사용함을 원칙으로 하며 다만 dissection이 심한 경우 등에는 2.5mm 미만 혈관에 대해서 예외적으로 인정하도록 규정되어 있으나, 먼저, 위 임○○의 좌전하행지 대각분지 1번은 가는 혈관으로서 혈관 굵기가 2.5mm 이하이고 달리 dissection이 심한 경우라는 다른 증거도 없어 위 의료급여인정기준을 충족하지 못한 점, 위 임○○의 경우 설령 좌전하행지 대각분지 1번에 병변이 있다 할지라도 주요 관상동맥인 좌회선지, 좌전하행지 및 대각분지 2ㆍ3번의 혈류흐름이 정상적인 상태이므로 응급환자가 아닌 경우이므로 고가의 치료재인 스텐트 삽입술 대신 풍선 확장술과 약물치료 등 보존적 치료를 통해 혈류개선효과를 가져올 수도 있는 점 등을 고려하면 좌전 하행지 대각분지에 대한 청구인의 스텐트 삽입시술은 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여지거나 환자의 상태에 따른 필요ㆍ적절한 시술행위로 볼 수 없으므로, 청구인의 시술행위를 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 대신 관상동맥 확장술로 조정하면서 1개의 스텐트 금액을 감액 조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.