의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 피청구인은 청구인이 간세포성암을 앓고 있는 청구외 정○○에 게 색전술을 시행하면서 사용한 Platinum Microcoil 17개에 해당하는 진료비용이 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않는다는 이유로 2003. 10. 27. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2004. 4. 6. 청구인의 이의신청을 받아 들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 의료보호환자인 청구외 정○○은 복부CT상 20cm 이상되는 간세포암종이 간우엽에 발견되고 또 다른 많은 간세포성암종이 간양엽에 있었던 환자로, 경동맥화학색전요법을 시술하기 위하여 간동맥조영촬영을 시행했는데, 간세포성암종은 양측 간동맥뿐만 아니라 우측 하행경막동맥으로부터 혈액공급이 되고, 상장간막동맥 가지(2개의 큰 우회동맥 발견됨)로부터 측부 혈관(Collaterals Vessel)이 발달한 상태였다. 나. 이에 항암제(Adriamycin과 Mitomycin)와 리피오돌 20cc를 동맥내 주입하여 화학색전술을 시도하였음에도 추후 간동맥조영촬영상 상간세포성암종에 대한 혈관공급에 큰 변화가 없어 더 이상 리피오돌을 쓰지 못하였고, 큰 혈관들에 대한 젤폼 색전술도 효과가 없어 코일색전술을 시행하였는 바, 위 정○○에 대하여는 측부 혈관의 차단이 종양혈류공급의 감소목적에 부합하는 타당한 시술이고, 이 건 재료의 사용도 합당하므로 이를 심사조정한 피청구인의 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다. 3. 피청구인 주장 피청구인은 다음과 같이 주장한다. 가. 색전물질은 고혈관성 종양이나 병변, 혈관기형, 수술을 할 수 없는 종양의 치료목적 또는 수술전 출혈방지 등의 목적으로 색전술시 사용되는 재료로서 중재적 방사선 치료가 각종 암이나 혈관질환, 간ㆍ담도질환 등에 새로운 치료법으로 그 응용범위가 확대되고 있어 신소재의 개발이 다양화하고 있는 추세이다. 나. 색전물질은 그 물리적 성질에 따라 고형색전물과 액상색전물로 나눌 수 있고, 생체내 반응에 따라 흡수형(Gelfoam 등)과 비흡수형[Polyviny alcohol(PVA), coil류, N-buty1 cyanoacrylate(NBCA) 등], 세포독성형(Ethanol 등) 등으로 여러 가지 종류가 있어 그간 색전물질의 종류별, 적응증별로 제한적으로 인정되고 있는 바, Microcoil은 굵기가 가늘어 혈관 촬영용 도관이 도달하기 어려운 혈관의 색전술에 사용되는 색전물질로 그 적용범위가 매우 광범위하여 그 세부적응증을 정하기 곤란하므로 현 색전물질의 인정고시대로 0.010" ～0.018"micro catheter를 삽입하는 경우에 인정함을 원칙을 하고, 아울러 Microcoil의 인정개수에 대하여는 적용범위 및 병변에 따라 일률적으로 정하기 곤란하다는 학회의견을 참조하여 사안별로 인정하기로 하였다. 다. 청구인은 청구외 정○○에게 복강동맥과 양측 간동맥 혈관조영촬영상 다발성 간세포성암종이 양엽에 있어 3Fr Microcatheter(Pro Great)로 양측 간동맥의 분절가지를 초선택하여 항암제(Adriamycin 20mg과 Mitomycin 4mg)와 Lipiodol 20cc를 mix하여 화학색전술을 시행하였고, 추가로 우간동맥에 Microcoil 5개를 이용한 코일색전술을 시행하였으며, 위십이지장동맥과 상장간막동맥 사이에 Microcoil 12개를 이용하여 코일색전술을 시행한 것으로 확인되는 바, 간세포성암종 치료로 경동맥화학색전요법시 항암제 주입 후 우간동맥의 색전시 Gelfoam으로도 충분한 색전효과를 얻을 수 있어 고가재료인 Microcoil 대신 Gelfoam을 사용하는 것이 경제적으로 비용효과적인 방법인 점, 위십이지장동맥과 상장간막동맥사이의 코일색전술은 종양으로 가는 혈류의 차단목적에는 부합되지 않으므로 의미가 없는 점 등을 고려하면 혈관색전술시 사용한 재료인 Microcoil 17개를 심사조정한 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 할 것이다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조제5항, 제35조 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조 색전물질의 인정범위(보건복지부고시 제2000-73호) 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 재료사용소견서, 입원 및 퇴원기록(ADMISSION AND DISCHARGE RECORD), 이의신청서, 이의신청에 대한 결정의 통지 등 각 사본의 기재를 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 정○○에 대한 입원 및 퇴원기록지에 의하면, 입원일은 "2003. 4. 21."로, 퇴원일은 "2003. 5. 15."로, 주수술명은 "4. 24. TACE and coil embolization, 5. 28. 2nd Tace Plan"으로, 치료결과는 "경쾌"로, 퇴원형태는 "퇴원지시후"로, 감염여부는 "감염 안 됨"으로 각각 되어 있다. (나) 주치의사 김○○의 재료사용소견서에 의하면, 환자명은 "정○○"으로, 상병명은 "HCC"로, 임상소견 및 특이사항은 "상기환자는 Abd C.T상 20cm이상 되는 HCC가 간우엽에 발견되고, 다른 많은 HCC가 간양엽에 있었던 환자로 TACE시술을 하기 위하여 Hepatic Angiography를 시행하였는데, HCC는 양측 간동맥 뿐만 아니라 우측 하횡경막동맥으로부터 혈액공급이 되고 있었고, SMA branch대(2개의 큰 우회동맥 발견됨)로부터 collaterals가 발달해 있었는 바, 우선 항암제(Adreamycin과 mitomycin)와 리피오돌 20cc를 동맥 내에 주입하여 화학색전술을 시행하였고, F/U angiography상 HCC에 대한 혈관공급에 큰 변화가 없어 더 이상 리피오돌을 쓰지 못하고, 큰 혈관들에 대한 젤폼색전술이 효과가 없어 코일색전술을 시도하여 양측 간동맥과 주간동맥에 코일을 각각 2개, 2개, 1개를 사용하였고, SMA로부터 우회동맥을 차단하려는 목적(종양 허혈 목적을 극대화하기 위해)으로 2개의 큰 우회동맥에 각각 6개씩 코일로 색전하는 등 총 17개의 코일을 사용하여 거의 모든 혈관을 색전할 수 있었고, 그 후 4차례 TACE를 화학색전술만으로 시술할 수 있었다"고 되어 있다. (다) 청구인이 위 정○○에게 종양에 대한 색전술을 시행하면서 사용한 Platinum Microcoil 17개에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2003. 10. 27. 그 비용을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인은 2004. 1. 28. 이의신청을 하자 피청구인은 2004. 4. 6. 청구인이 위 정○○의 Hepatoma치료를 위해 TACE를 할 당시 embolization material 또는 gelfoam을 사용하였는데, 이 건 사례에서 gastrodrodenal a.와 SMA branch사이의 collateral vessel의 embolization은 의미가 없어 종양으로 가는 혈류의 차단목적에는 부합하지 않는다는 이유로 이를 기각하였다. (라) 건강보험심사평가원의 행정심판 점검소견 및 심사결정서에 의하면, 공급혈관의 크기에 따라 gelfoam과 coil의 선택이 결정되는 것이 아니고, 이 사례에서는 우간동맥 색전술로 충분한 색전효과를 얻을 수 있으며 GDA collateral을 색전한 것은 의미가 없다고 기재되어 있다. (2) 의료급여법 제11조제4항의 규정에 의하면, 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 급여비용을 지급함에 있어 급여비용심사기관의 의료급여 적정성 평가결과에 따라 급여비용을 감액 조정하여 지급하되, 이 경우 평가결과에 따른 급여비용의 가감지급의 기준은 보건복지부령으로 정하도록 되어 있고, 동조제8항의 규정에 의하면, 급여비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있으며, 동법시행령 제20조의 규정에 의하면, 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 업무중 의료급여의 적정성 평가 업무는 건강보험심사평가원에 위탁하도록 되어 있고, 동법시행규칙 제6조의 규정에 의하면, 의료급여의 적용기준 및 방법은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항 및 별표 1(제2호나목을 제외한다)의 규정에 의한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제2항의 규정에 의하면, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있고, 동 규칙 별표 1의 제1호 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있고, 보건복지부 고시 제2000-73호에 의하면, Embolus spring은 stainless Steel coil로서 PVA agent나 Histoacryl-blue, DBC 등으로 색전이 곤란한 경우에 한하여 인정하고, Tungsten coil, platinum microcoil은 직경이 가늘어 뇌동맥류나 동정맥류기형등 0.010"-0.018"micro catheter를 삽입해야만 하는 경우에 급여대상으로 한다고 되어 있는 바, 위 인정사실에 의하면, 피청구인은 청구인이 위 정○○의 Hepatoma치료를 위해 TACE를 할 당시 embolization material 또는 gelfoam을 사용하였는데, 이 건 사례에서 gastrodrodenal a.와 SMA branch사이의 collateral vessel의 embolization은 의미가 없어 종양으로 가는 혈류의 차단목적에는 부합하지 않는다는 이유로 청구인의 이의신청을 기각하였고, 달리 이 건 색전술의 시행이 필요하다는 사실을 입증할만한 객관적인 자료도 없으므로 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.