의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 청구외 한○○에게 시행한 72일(2003. 9. 17.～ 2003. 11. 28.)간의 입원료와 청구외 신○○에게 시행한 66일(2003. 9. 5.～ 2003. 11. 10.)간의 입원료에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 1. 29. 청구인이 위 한○○ 및 신○○에게 시행한 장기 입원진료가 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 위 입원기간 중 일부기간(한○○ : 2003. 10. 2. ～ 11. 28.까지 57일간, 신○○ : 2003. 9. 20.～ 11. 10. 까지 51일간)에 대한 의학관리료(40%) 95만6,256원(한○○ : 50만4,264원, 신○○ : 45만1,992원)을 감액조정 하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2004. 6. 21. 청구인이 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 청구외 한○○는 핍지신경교종에 의한 좌측편마비, 발작 증후군으로 2003. 9. 17. 청구인 병원에 입원한 환자로서 포괄적 재활치료를 받다가 상태가 호전되어 2003. 11. 28. 퇴원하였고, 청구외 신○○은 제6-7 경추골절 및 전위로 인한 사지마비, 신경인성 방광, 중심부 동통 증후군으로 2003. 9. 5. 청구인 병원에 입원하여 포괄적 재활치료를 받다가 2003. 11. 10. 퇴원하였는 바, 재활치료란 현재의 장애를 극복하고 다양한 방법을 통하여 신체적 기능을 회복, 유지, 개발하여 장애의 상태를 최소화하고 잔존기능의 최대화를 도모하여 일상생활에 복귀하여 적응할 수 있도록 하는 것으로 인내와 정성을 가지고 지속적으로 시행하여야 하는 치료이고, 의료급여환자도 보험환자와 마찬가지로 매일 회진을 하고 재활치료의 경과를 파악하여 적절한 치료를 하는 등 의료진의 의학적 치료가 시행되고 있음에도 불구하고, 피청구인이 의료급여환자들에 대한 입원일수를 30일이내로 제한하고 위 환자들에 대한 병원입원료중 의학관리료(40%)에 해당되는 금액을 일률적으로 감액조정한 이 건 처분은 위법ㆍ부당하다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 마비환자가 물리치료를 위해 장기입원하는 경우입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하고, 만성질환의 진료는 수술을 요하거나 그 증상이 특히 위중하여 진료상 입원을 요하는 경우를 제외하고는 재가 또는 통원치료를 함이 원칙인 바, 위 한○○에 대한 전반적인 진료기록을 검토해 본 결과 72일(2003. 9. 17.～ 2003. 11. 28.)의 입원기간 동안 전반적인 악화소견 등이 거의 확인되지 않았고, 입원기간 중 잦은 외출 및 외박(3회)이 확인되었으며, 환자 스스로 동통에 대한 진통제 감량을 원한다고 기록되어 있는 점 등을 고려할 때 마비증상이 특히 위중하여 입원치료가 반드시 필요하다고 판단하기에는 무리가 있어 2003. 10. 2.부터 11. 28.까지 57일간의 입원료중 의학관리료를 감액조정하였고, 위 신○○의 경우에도 66일(2003. 9. 5.～ 2003. 11. 10.)의 입원기간 동안 직업치료 및 재활치료 이외에는 전반적인 상태악화 소견 등이 거의 확인되지 않아 사지마비 증상이 특히 위중하여 입원치료가 반드시 필요하다고 판단하기에는 무리가 있어 2003. 9. 20.부터 11. 10.까지 51일간의 입원료중 의학관리료를 감액조정한 것이므로, 피청구인의 이 건 처분은 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법시행령 제17조, 제20조 의료급여법시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 진료기록부, 요양급여심사결과통보서, 이의신청서, 이의신청결정통지서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 청구외 한○○(당시 40세, 남자)는 2003. 9. 17. 핍지신경교종에 의한 좌측편마비, 발작 증후군 등으로 청구인 병원에 입원하여 장기 입원치료를 받은 후 2003. 11. 28. 퇴원하였고, 청구외 신○○(당시 20세, 남자)은 2003. 9. 25. 제6-7 경추골절 및 전위로 인한 사지마비, 신경인성 방광, 중심부 동통 증후군 등으로 청구인 병원에 입원하여 장기 입원치료를 받은 후 2003. 11. 10. 퇴원하였다. (나) 의무기록지에 의하면, 이 건 처분과 관련된 기간 동안 위 한○○ 및 신○○에 대하여 일상적인 지시만 내린 것으로 되어 있고, 특별히 위 환자들의 증상이 악화된 것으로 기록된 사항은 없는 것으로 기재되어 있다. (다) 청구인이 위 한○○와 신○○에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 2004. 1. 29. 위 한○○에 대한 2003. 10. 2. ～ 2003. 11. 28.까지의 입원료 중 의학관리료에 해당되는 50만4,264원을, 위 신○○에 대한 2003. 9. 20. ～ 2003. 11. 10.까지의 입원료 중 의학관리료에 해당되는 45만1,992원을 감액조정 하였고, 이에 청구인이 이의신청을 제기하자 피청구인은 2004. 6. 21. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보하였다. (라) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(보건복지부 고시 제2000-73호)에 의하면, 의학관리료는 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등의 간접행위를 포함하는 것으로 되어 있고, 마비환자가 물리치료를 위하여 장기입원하는 경우의 보험급여 여부에 관한 보건복지부의 1988. 7. 12.자 결정사항에 의하면, 마비환자의 상태가 극히 위중하여 진료상 필요하다고 인정되어 입원을 하여야 하는 경우에는 입원 진료가 타당하나 증상 호전후에는 통원치료를 하는 것이 바람직하고, 장기간 물리치료를 하였음에도 증상이 호전되지 않을 경우는 치료의 방법을 달리 모색함이 바람직할 것이라고 되어 있다. (2) 살피건대, 의료급여법 제11조제5항에 의하면 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법시행규칙 제21조제5항에 의하면 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1의 제1호 중 가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동 규칙 별표 1의 제6호 중 가목의 규정에 의하면 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다 라고 되어 있고, 요양급여비용심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 경우 그 청구 내역이 요양급여기준에 관한 규칙 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인 바, 위 인정사실에 의하면, 위 한○○, 신○○의 경우 이 건 처분과 관련된 입원기간 중 작업치료 및 재활치료 이외에는 전반적인 상태 악화소견 등이 거의 확인되지 않아 마비증상 등이 특히 위중하여 입원진료가 반드시 필요하다고 판단하기에는 무리가 있고, 피청구인이 관련규정을 참작하여 행한 이 건 감액조정이나 이의신청기각결정처분에 특별한 잘못이 있다고 인정할만한 점은 찾아볼 수 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 4. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.