의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 협심증으로 청구인 병원에 내원하여 치료를 받은 청구외 신○○에게 풍선확장술을 실시하고, 스텐트 1개를 사용하여 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행한 후 이에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 청구인이 위 신○○에 대하여 스텐트 1개를 사용한 경피적관상동맥스텐트삽입술은 의료급여 적용기준 등에 적합하지 않다는 이유로 2004. 10. 11. 이에 대한 의료급여비용 145만 4,930원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 2004. 11. 5. 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 5. 17. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하고 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 청구인은, 이 건 환자에 대하여 시행한 관상동맥조영술상 세 번째 대각분지에 76.7%의 미만성 협착이 있어 풍선확장술을 시행한 후 33.3%의 잔여협착과 긴 혈관박리(Type D)가 발생하여 3.0×18mm 스텐트 1개를 사용하여 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행한 점을 고려할 때, 이 건 처분은 부당하므로 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 이 건 환자의 경우 세 번째 대각분지의 혈관은 매우 가늘어 영상자료상 2.5mm 미만으로 보여지고, 병변의 길이 또한 25mm이며, 풍선 도자(Ballon Cathether)를 2.0×20mm로 선택하여 풍선확장술을 시행하였는데도 혈관박리가 발생하였고, 스텐트는 실제 혈관보다 훨씬 큰 3.0×18mm로 경피적관상동맥스텐트삽입술을 하였음이 확인되는바, 세 번째 대각분지는 가늘고 긴 병변으로 측부 혈관이 발달되어 있으므로 고가의 재료대를 이용한 중재적 시술을 하기 보다는 보존적 치료로 약물요법 등을 선택하여 유지하는 것이 경제적으로 비용ㆍ효과적이라는 판단에 따라 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 인정하여 스텐트 1개를 심사조정한 것이므로 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 동법 시행령 제17조 및 제20조 동법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 청구명세서 처리현황, 이의신청내역서, 이의신청결정통지서, 심사결정서, 의사소견서, 퇴원요약지, 심판청구서 및 답변서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 청구외 신○○는 당시 75세 된 여자 환자로 청구인 병원에서 협심증으로 2004. 8. 12.부터 2004. 8. 17.까지 입원 치료를 받고 퇴원하였다. (나) 청구인이 2004. 8. 13. 위 신○○에 대하여 관상동맥조영술을 실시한 결과 좌전하행지 큰 대각분지에 76.7%의 미만성 협착이 있어 2.0×20mm 풍선 도자(Ballon Cathether)를 사용하여 풍선확장술을 시행하였고, 33.3%의 잔여협착과 긴 혈관박리(Type D)가 발생하여 3.0×18mm 스텐트 1개를 사용하여 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행하였다. (다) 청구인이 이에 대한 의료급여비용을 청구하자 피청구인은 청구외 신○○에 대한 영상자료를 검토한 결과, 신○○의 세 번째 대각분지는 가늘고 긴 병변으로 측부 혈관이 발달되어 있으므로 고가의 재료대를 이용한 경피적관상동맥스텐트삽입술을 시행한 이 건은 경제적으로 비용ㆍ효과적이지 아니하다는 이유로 2004. 10. 11. 스텐트 1개를 사용한 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 심사ㆍ인정하고, 이에 대한 의료급여비용으로 스텐트 1개 재료대 135만 1,880원, 경피적관상동맥스텐트삽입술과 경피적관상동맥확장술의 비용 차액 10만 3,050원, 합계 145만 4,930원을 감액ㆍ조정하였으며, 이에 대하여 청구인이 2004. 11. 5. 이의신청을 제기하자 피청구인은 2005. 5. 17. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (2) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 1.의 제1호 가. 및 다.의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리 기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항 및 제2항의 규정에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침이나 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있으므로, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것인바, 위 인정사실에 의하면, 심사결과 청구외 신○○는 세 번째 대각분지가 가늘고 긴 병변으로 측부 혈관이 발달되어 있으므로 고가의 재료대를 이용한 중재적 시술을 하기 보다는 보존적 치료로 약물요법 등을 선택하여 유지하는 것이 경제적으로 비용ㆍ효과적이라는 판단에 따라 경피적관상동맥스텐트삽입술을 경피적관상동맥확장술로 인정하여 스텐트 1개의 재료대 및 경피적관상동맥스텐트삽입술과 경피적관상동맥확장술의 비용 차액을 심사조정한 것이며, 달리 이러한 심사에 잘못이 있음을 인정할 만한 특별한 사정이 보이지도 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없을 것이다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.