의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 복합부위 통증증후군 Type Ⅱ로 인한 신경병증성 동통 환자인 김△△(이하 "이 건 환자"라 한다)에 대한 의료급여비용을 청구하자, 피청구인은 신경병성 통증으로 보기 곤란하다는 이유로 청구한 뉴론틴캅셀(6×30)과 외래관리료(진찰료) 50%에 대하여 인정하지 아니한다고 심사하여 16만 6,985원을 감액조정하였고, 이에 청구인이 2005. 3. 4. 이의신청을 제기하였으며, 피청구인은 2005. 6. 1. 청구인의 이의를 받아들일 수 없다고 결정(이하 "이 건 처분"이라 한다)하여 통보하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 이 건 환자는 복합부위 통증증후군 Type Ⅱ로 인한 신경병증성 통증이 있어 통증클리닉에서 통증조절을 위하여 치료를 받아오던 환자로서 하지 저림 및 감각이상 등 증상 및 복합부위 통증증후군으로 인한 신경병증성 동통이 지속되어 뉴론틴 투여는 불가피하였다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 이에 대하여 피청구인은, 이 건 환자는 폐색성 동맥경화증으로 1995년과 2003년에 관상동맥 우회로 이식술을 시행한 후 조이는 듯한 우측 발의 통증으로 걸을 때 동통이 심해지는 증상으로 2004. 2. 12. 마취과 통증 치료실에 내원하였고, 청구인이 이 건 환자에게 청구분인 2004. 10. 14. 뉴론틴캅셀 6×30개를 처방한 것은 확인이 되나, 이의신청시 제출한 2004. 2. 12. 마취과 통증치료실의 진료기록부에는 "복합부위 통증증후군 Type Ⅱ"의 기록이 없었으나, 이 건 심판청구시 위 진료기록부에 "복합부위 통증증후군 Type Ⅱ"의 기록이 추가로 기재되어 있어, 이는 추후에 진단하여 위 상병을 추가 기재하였다 하더라도 추가 진단한 상병을 뒷받침할 만한 근거가 없고, 추가 진단된 시점도 확인되지 아니하며, 청구분인 2004. 10. 14.자 외래진료기록부에는 환자증상이 "변비"만 기록되어 있어 진료기록부상 "하지 저림 및 감각이상"의 신경병성 통증으로 보기 곤란하여 뉴론틴캅셀(6×30)과 외래관리료(진찰료) 50%에 해당하는 16만 6,985원을 심사조정한 것으로서 적법ㆍ타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조, 제33조 의료급여법 시행령 제17조, 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조, 제21조 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조, 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 보건복지부 행정해석 내용, 이의신청서 및 이의신청결정통지서, 행정심판 점검소견 및 심사결정서, 행정심판청구서 및 답변서, 주치의소견서, 외래기록지 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 각각 인정할 수 있다. (가) 마취과외래기록지에 의하면, 이 건 환자는 44세 된 남자 환자로서 조이는 듯한 우측 발의 통증으로 걸을 때 동통이 심해지는 증상으로 2004. 2. 12. 마취과 통증 치료실에 내원하였고, 병명란에 이의신청시 제출하였던 외래기록지에는 신경병변성 동통(post surgery neuropathic pain)만이 기재되어 있으나, 행정심판청구시 제출한 외래기록지에는 "복합부위 통증증후군 Ⅱ(complex regional pain syndrome)"이 추가로 기재되어 있으며, 2004. 10. 14.자에는 "변비"만이 기재되어 있다. (나) 처방기록지에 의하면, 청구인은 2004. 10. 14. 이 건 환자에게 GPT40 Neurontin cap. 400㎎을 30일분 처방(원내)한 것으로 되어 있다. (다) 보건복지부장관의 고시 제2005-5호(2005. 1. 29.)에 따른 gabapentin 경구제(품명 : 뉴론틴 캅셀 등) 행정해석 내용은 다음과 같이 되어 있다. - 다 음 - 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 1) 간질(Epilepsy)의 경우는 각 약제의 허가사항 범위내 인정 2) 신경병성통증 중 다음 각호 중 하나에 해당하는 경우 ① 당뇨병성 신경병성(Diabetic neuropathy) ② 대상포진후 신경통(post-herpetic neuralgia) ③ 척추손상에 따른 신경병증성 통증(spinal cord injury) ④ 복합부위 통증증후군(CRPS, complex regional pain syndrome) ⑤ 다발성 경화증, 파브리병 ⑥ 척추 수술 후 통증증후군(post spinal surgery syndrome) ⑦ 절단 등으로 인한 신경병성통증(환상통, 단단통) ⑧ 삼차신경통(1차적으로 다른 약제에 반응하지 않거나 부작용으로 인해 사용하기 어려운 경우) (라) 청구인은 2005. 3. 4. 피청구인에게 감액 조정된 뉴론틴캅셀(6×30), 외래관리료(진찰료) 50% 및 외래환자 조제ㆍ복약지도료(내복약) 50%에 해당하는 17만 188원의 의료급여에 대하여 이의신청을 하였고, 피청구인은 2005. 6. 1. 청구인에게 신경병성 통증으로 보기 곤란하다는 이유로 이 건 처분을 하였다. (마) 청구인이 2005. 8. 4. 이 건 심판청구를 하자, 피청구인은 2005. 8. 29. 청구인에게 외래환자 조제ㆍ복약지도료 50%는 착오 조정한 내역으로 이에 대한 의료급여비용 3,203원은 인정하여 추가 지급하였음을 통보하였고, 이에 따라 청구인은 2005. 10. 21. 이 건 심판청구대상을 추가 인정된 대상을 제외한 뉴론틴캅셀(6×30)과 외래관리료(진찰료) 50%의 의료급여비용 16만 6,985원으로 변경한다는 심판청구대상변경신청을 ○○심판위원회에 제출하였다. (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항에 의하면, 급여비용의 심사?지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1.의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 동규칙 제5조제1항의 별표 1 요양급여의 적용기준 및 방법의 제3호가목의 (2)에 의하면, 의약품은 「약사법령」에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능ㆍ효과 및 용법ㆍ용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요ㆍ적절하게 처방ㆍ투여하여야 한다. 다만, 안전성ㆍ유효성 등이 있는 의약품으로서 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 경우에는 허가사항의 범위를 초과하여 처방ㆍ투여할 수 있다고 규정하고 있고, 「요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○평가위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○평가위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다고 할 것이다. (나) 청구인은 이 건 환자의 경우 하지 저림 및 감각이상 등 증상 및 복합부위 통증증후군으로 인한 신경병증성 동통이 지속되어 뉴론틴 투여는 불가피하였다고 주장하나, 위 인정사실에 의하면, 이의신청시 제출하였던 외래기록지에는 없었던 기록이 이 건 심판청구시에 제출한 외래기록지에는 "복합부위 통증증후군 Ⅱ"의 기록이 추가로 기재되어 있어, 이는 추후에 진단하여 위 상병을 추가 기재하였다 하더라도 진단시점 및 진단자의 서명 등이 빠져 있고, 청구인은 추가로 진단한 시점 및 위 상병을 뒷받침 할 객관적인 자료를 제출하지 못하고 있으며, 뉴론틴캅셀을 투여한 2004. 10. 14.자 외래기록지에는 환자의 증상이 "변비"로만 기재되어 있는 점 등을 고려할 때, 진료기록부상 하지 저림 및 감각이상의 신경병성 통증으로 보기가 곤란하므로 이 건 환자에게 투여한 뉴론틴캅셀(6×30)과 외래관리료(진찰료) 50%는 인정할 수 없다 할 것이며, 그 밖에 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정될 만한 사정도 없으므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.