의료급여비용감액조정이의신청기각결정처분취소청구

1. 사건개요 청구인이 김△△에 대하여 척추후방고정술(요추) 등을 시행하고 그 의료급여비용을 피청구인에게 심사청구하자, 피청구인은 2005. 3. 4. 김△△의 전반적인 진료내역과 ○○위원회 결정사항 등을 참조하여 척추후방고정술료와 그 재료대(Rod, Screw)를 조정하면서 이에 대한 의료급여비용 177만 2,985원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 5. 4. 청구인의 이의신청을 받아들일 수 없다고 결정하여 이를 청구인에게 통보(이하 "이 건 처분"이라 한다)하였다. 2. 청구인 주장 이에 대하여 청구인은, 김△△의 MRI상 1 series의 우측 및 좌측의 spinal canal lateral recess를 보여주는 3-4번 및 6-7번 소견을 보면 thickened ligamentum flavum 소견이 있으면서, post. facet joint의 hypertrophy로 인해 몹시 막혀 foraminal stenosis가 상당히 있어 보이고, 또한 axial MRI view인 series 3-4를 보면 10, 11, 12, 13번 사진 모두에서 spinal canal이 다른 부위에 비하여 상당히 좁아져 있는데 이러한 영상소견과 2004. 12. 9.자 병록지에 따른 임상적 소견은 spinal stenosis에 합당하며, 당시 disc extrusion이 심해졌을 가능성이 있는 등 김△△의 임상적 소견과 MRI소견에서 척추관의 형태가 좁고 ligamentum flavum이 두꺼우며 lateral recess stenosis(foraminal stenosis)가 있는 환자에게 단순히 추간판절제술만을 시행한다면 남아 있는 척추관의 협착소견으로 오히려 증상이 악화되거나 추가적인 이차적 합병증을 병발하였을 가능성이 매우 높았을 것으로 사료되는바 GOLD Pedicle rod & screw를 이용한 척추후방고정술(요추)은 정당하였으므로 피청구인의 이 건 처분은 취소되어야 한다고 주장한다. 3. 피청구인 주장 피청구인은, 이 건에 대하여 좀더 면밀히 검토하기 위하여 「국민건강보험법」 제59조의 규정에 의하여 피청구인에 설치된 ‘○○위원회’에 회부하여 논의한 결과 단순 추간판제거술 만으로도 치료가 가능하다고 판단되고 foraminal 혹은 canal stenosis가 있다는 의사의 소견을 확인할 수 없으므로, 청구인이 김△△에게 시행한 GOLD Pedicle rod & screw를 이용한 척추후방고정술(요추)에 대한 의료급여비용을 감액조정하여 행한 이 건 처분은 타당하다고 주장한다. 4. 이 건 처분의 위법ㆍ부당 여부 가. 관계법령 의료급여법 제7조, 제11조, 제30조 및 제33조 의료급여법 시행령 제17조 및 제20조 의료급여법 시행규칙 제6조 및 제21조 국민건강보험 요양급여기준에 관한 규칙 제5조 및 별표 1 나. 판 단 (1) 청구인 및 피청구인이 제출한 의료급여비용 이의신청에 대한 결정의 통지공문, ◎◎위원회의 주요 심사결정사항, 행정심판청구 점검소견 및 심사결정서 등 각 사본의 내용을 종합하여 보면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다. (가) 김△△은 53세 된 남자환자로서 걷기가 힘든 severe pain 증상이 수개월간 지속되었고, 다른 개인병원에서 치료하였으나 그 동안 호전이 없었으며, 최근 radiating pain이 급격히 악화되어 입원 및 검사를 원하여 2004. 12. 9. MRI 촬영한 결과 spinal stenosis with HIVD, Lt. central to Lt side L4-5 소견이 있어서 청구인이 GOLD Pedicle rod & screw를 이용한 척추후방고정술(요추)을 시행하였다. (나) 청구인이 김△△에게 시행한 척추후방고정술(요추)에 대한 그 의료급여비용을 피청구인에게 심사청구하자, 피청구인은 2005. 3. 4. 김○○의 전반적인 진료내역과 ○○위원회 결정사항 등을 참조하여 척추후방고정술료와 그 재료대(Rod, Screw)를 조정하면서 이에 대한 의료급여비용 177만 2,985원을 감액조정하였고, 이에 대하여 청구인이 피청구인에게 이의신청을 제기하자, 피청구인은 2005. 5. 4. 청구인에 대하여 이 건 처분을 하였다. (다) 피청구인의 ◎◎위원회(서울지원 제11분과위원회)의 2005. 7. 26.자 심의ㆍ결정내용(주요 심사결정사항)에 의하면, 진료내역 및 X-레이필름 등을 참조할 때 청구인이 김△△에 대하여 L4/5 spinal stenosis with HIVD 진단하에 L4/5 decompression & PLIF를 시행한 건은 MRI상 extruded HNP로 단순 추간판제거술 만으로도 치료가 가능하다고 판단되며 foraminal 혹은 canal stenosis가 있다는 의사의 소견을 확인할 수 없으므로 기 감액조정된 수술료(척추후방고정술 × 0.5) 및 재료대(rod × 2, screw × 4)는 인정하지 아니한다고 되어 있다. (라) ○○위원회의 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준은 다음과 같다. - 다 음 - 가. 불안정성 척추 골절 - 척추의 삼주(three column)가 모두 손상된 경우 - 척추 골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40% 이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50% 이상인 경우 - MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우 - 근력 저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우 - 적절한 보존적 요법에도 불구하고, 심한 동통 또는 신경 증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우 나. 척추 종양 다. 감염성 척추 질환 라. 척추 변형 - 특발성 척추측만증 ㆍ 15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우 ㆍ 성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우 ㆍ 흉추부의 전만곡이 동반된 경우 ※ inclinometer로 10도 이상 경사나 늑골고 측정기로 3cm 이상의 늑골고가 확인되는 경우에 흉곽성형술을 인정함 - 퇴행성 측만증 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관 협착증 증상이 지속되는 환자로서, 아래의 소견 중 2개 이상이 확인되는 경우에 인정함 ㆍ 방사선 사진 상 25도 이상의 측만 ㆍ 20도 이하의 요추부 전만 ㆍ 뚜렷한 회전 아탈구 다만, 과도한 장분절 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판정, 전후방 유합술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을 적용하기로 함 마. 퇴행성 척추 질환에 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술시는 "Cage 병용사용(Combined cage)의 인정기준"에 의한 해당사항이 있을 때 인정하며, 인정기준은 동일함. 다만, cage 병용 사용시는 질병의 정도 등을 고려하여 기준을 적용하기로 함 (적용일: 2003. 4. 1.진료분부터 적용) (2) 이 건 처분의 위법ㆍ부당여부에 대하여 살펴본다. (가) 「의료급여법」 제11조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사 등의 방법 및 절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다고 되어 있고, 동법 시행규칙 제21조제5항의 규정에 의하면, 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다고 되어 있으며, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제1항 관련 별표 1의 제1호가목 및 다목의 규정에 의하면, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하고, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다고 되어 있으며, 「요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준」(보건복지부고시 제2000-41호) 제4조제1항제4호 및 동조제2항에 의하면, 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역이 ○○위원회의 심의를 거쳐 심사평가원의 원장이 정한 요양급여비용의 심사기준 등에 적합한지를 심사하여야 한다고 되어 있어, 심사평가원이 급여비용을 심사할 때에는 ○○위원회의 의학적 전문지식에 의하여 결정된 심사기준 등에 적합한지를 심사하였다면 그 심사가 잘못되었음을 인정할 만한 특별한 사정이 없는 한 정당하다 할 것이다. (나) 위 인정사실에 의하면, 진료내역 및 X-레이필름 등을 참조할 때 청구인이 김△△에 대하여 척추후방고정술(요추)을 시행한 이 건은 MRI상 extruded HNP로 단순 추간판제거술 만으로도 치료가 가능하다고 판단되고 foraminal 혹은 canal stenosis가 있다는 의사의 소견을 확인할 수 없으므로 피청구인이 척추후방고정술 및 그 재료대(Rod, Screw)에 대한 의료급여비용을 감액조정한 것으로 보이는바 이 건 의료급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법이라거나 경제적으로 비용효과적인 방법으로 요양급여를 행하였다고 보기 어려우며, 달리 피청구인이 행한 심사나 감액조정에 잘못이 있다고 인정되지 아니하므로 피청구인의 이 건 처분이 위법ㆍ부당하다고 할 수 없다. 5. 결 론 그렇다면, 청구인의 청구는 이유없다고 인정되므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 의결한다.